【概述】

目前，我国采用国际上统一标准（WHO／ISH，1999）将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140／90mmHg，亦应诊断为高血压。它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类，见表2－3。

患者收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类。

根据血压水平和其他影响预后的因素进行危险性分层。

高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑下列几方面：①其他危险因素的存在情况；②并存的临床情况（如糖尿病，心、脑、肾、血管病）；③靶器官损害；④患者的个人、医疗等情况。因此，确立高血压后，应根据影响预后的因素（表2－4）对高血压患者进行危险性分层，将其量化为低危、中危、高危和很高危四组（表2－5）。

表2－3　血压水平的定义和分类

表2－4　影响预后的因素

表2－5　按危险分层，量化地估计预后

因此，完整的高血压诊断应包括高血压水平分级和危险性分层，如原发性高血压1级，中危组。

【临床表现】

1．症状和体征

（1）症状：通常起病缓慢，早期常无症状。

（2）可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但不一定与血压水平相关。

（3）后期临床表现常与心、脑、肾功能不全或器官并发症有关。

2．辅助检查

（1）实验室检查：常规项目检查包括尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸、心电图，这些检查有利于发现相关的危险因素和靶器官损害。

（2）其他检查：部分患者可根据需要进一步检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇。如为进一步了解高血压病理生理状况可行24小时动态血压监测、踝／臂血压比值，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性测定。

【鉴别诊断】

（1）排除继发性高血压，常见继发性高血压病因包括肾脏疾病、内分泌疾病、血管病变、颅内病变等。

（2）恶性高血压：发病较急骤，多见于中、青年；血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg；头痛、视物模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿；肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿，血尿及管型尿，并可伴肾功能不全；进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。

（3）高血压危重症：①高血压危象，指在高血压病程中，由于周围血管阻力的突然上升，血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等症状。伴靶器官病变者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高。发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。危象发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高。②高血压脑病，是指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象。发生机制可能为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿。临床表现有严重头痛、呕吐，甚至神志改变，较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。

【治疗原则】

1．一般治疗原则

（1）检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属于低危、中危、高危，还是很高危。

①高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。

②中危病人：先观察3～6个月患者的血压及其他危险因素的变化，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。

③低危病人：监测血压及其他危险因素6～12个月，然后决定是否开始药物治疗。

（2）非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管的发病危险。减轻体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、限制饮酒、增加运动。

2．药物治疗原则　当前用于降压的药物主要为以下6类，即利尿药、β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）、钙拮抗药和α受体阻滞药，目前我国常用降压药可参考表2－6，各类主要降压药选择可参考表2－7。

（1）采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。

（2）为了有效防止靶器官损害，要求1天24小时降压稳定，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高导致猝死、脑卒中和心脏病发作。要达到此目的，最好使用1天1次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值＞50%，即给药后24小时仍保持50%以上的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。

（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药疗效不够时可采用两种或两种以上药物联合治疗。联合用药：现今认为比较合理的配伍为：ACEI与利尿药；二氢吡啶类钙拮抗药与β受体阻滞药；ACEI与钙拮抗药；利尿药与β受体阻滞药；α受体阻滞药与β受体阻滞药。

处　　方

（1）1级高血压：可选任意一类降压药单药治疗，可根据合并症选药。

①老年人首选利尿药或钙离子拮抗药：

　氢氯噻嗪　12．5～25mg　qd；

　吲达帕胺　1．25～2．5mg　qd；

　非洛地平　5mg　qd。

②年轻人伴心动过速首选β受体阻滞药：

　美托洛尔　25～50mg　bid；

　比索洛尔　2．5～10mg　qd。(www.daowen.com)

③糖尿病首选ACEI或ARB：

　雷米普利　5～10mg　qd；福辛普利　10mg　qd；

　贝那普利　5～10mg　qd；缬沙坦　80～160mg　qd；

　氯沙坦　50～100mg　qd。

④脑血管病患者首选长效钙离子拮抗药、ACEI、ARB：

　雷米普利　5～10mg　qd；福辛普利　10mg　qd；贝那普利　5～10mg　qd；

　缬沙坦　80～160mg　qd；氨氯地平　2．5～5mg　qd；非洛地平5mg　qd。

（2）2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗，处方联合或者固定剂量联合。

①高血压合并心功能不全：ACEI与利尿药。

　贝那普利　10mg　qd＋氢氯噻嗪　12．5～25mg　qd。

②高血压合并糖尿病：ACEI或ARB与钙拮抗药。

　雷米普利　5～10mg　qd＋非洛地平　5mg　qd；

　缬沙坦　80～160mg　qd＋氨氯地平　2．5～5mg　qd；

　福辛普利　10mg　qd＋氨氯地平　2．5～5mg　qd。

③高血压合并肾功能不全：钙拮抗药与β受体阻滞药、α受体阻滞药，肌酐小于265μmol／L可选用ACEI或ARB。

　氨氯地平　2．5～5mg　qd＋美托洛尔　25～50mg　bid；

　非洛地平　5mg　qd＋比索洛尔　2．5～10mg　qd；

　非洛地平　5mg　qd＋特拉唑嗪　5～10mg　qd。

④高血压合并心肌梗死：ACEI与β受体阻滞药。

　雷米普利　5～10mg　qd＋美托洛尔　25～50mg　bid；

　贝那普利　10mg　qd＋比索洛尔　2．5～10mg　qd。

⑤高血压合并心绞痛：β受体阻滞药＋钙拮抗药。

　比索洛尔　2．5～10mg　qd＋氨氯地平　2．5～5mg　qd；

　美托洛尔　25～50mg　bid＋合贝爽　90mg　bid。

⑥高血压合并脑血管病：钙拮抗药与ACEI或ARB。

　氨氯地平　2．5～5mg　qd＋贝那普利　10mg　qd；

　氨氯地平　2．5～5mg　qd＋缬沙坦　80～160mg　qd。

（3）经联合用药治疗效果不满意的3级高血压和2级高血压患者，需3联或4联用药治疗，联合治疗方案中必须包括利尿药（表2－6，表2－7）。

表2－6　口服降压药

（续　表）

（续　表）

【注意事项】

1．血压控制在正常范围，即降到140／90mmHg以下，无明显靶器官损害和影响预后的并存的临床情况可视为理想控制。但应注意原发高血压一旦确定，通常需要终身治疗。经过降压药治疗后血压得到满意控制，可以逐渐减少降压药剂量，但一般仍需长期用药，终止治疗后高血压仍将恢复。

2．对于有并发症或合并症者，治疗方案应个体化。脑血管病患者降压不宜过快，首选长效钙离子拮抗药、ACEI、ARB或利尿药；冠心病患者首选β受体阻滞药和长效钙离子拮抗药，发生过心肌梗死应选择ACEI和β受体阻滞药，预防心室重构；心力衰竭患者选择ACEI（或ARB）和β受体阻滞药与利尿药的联合治疗；肾功能不全患者早期ACEI（或ARB）可延缓肾功能恶化，但血肌酐超过265μmol／L反而使肾功能恶化；ACEI（或ARB）可延缓糖尿病患者肾损坏。

3．使用α受体阻滞药应注意：①剂量必须按个体化原则，以降低血压反应为准。②与其他抗高血压药合用时，降压作用加强，较易产生低血压，而水钠潴留可能减轻。合用时应调节剂量以求每一种药物的最小有效剂量。

4．β受体阻滞药使用注意事项请参考前文。

5．ACEI类药物使用注意事项请参考前文。

6．在使用钙离子拮抗药时可能会出现周围性血管水肿及心率加快现象，另外，保持良好的口腔卫生可减少牙龈增生的发生率和严重性。

7．使用利尿药时应注意检测电解质，以及长期使用对脂代谢和糖代谢的影响。

8．在使用缓释控制剂时，请注意药品是否可以掰开或碾碎服用。