【概述】

急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心力衰竭较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，是严重的急危重症，抢救是否及时与预后密切相关。

【临床表现】

1．症状和体征

（1）症状：突发严重呼吸困难，呼吸急促，强迫坐位，发绀、大汗、烦躁，同时咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。

（2）体征：听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

2．辅助检查

（1）胸部X线片显示：早期间质水肿时，上肺静脉充盈、肺门血管影模糊；肺水肿时表现为蝶形肺门；严重肺水肿时，为弥漫满肺的大片阴影。

（2）重症患者采用漂浮导管行床边血流动力学监测，肺毛细血管嵌压（PCWP）增高，心排量减低。

【鉴别诊断】

支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压心脏心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺典型哮鸣音。

【治疗原则】

1．一般治疗原则　急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。患者应取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP）给氧。

2．药物治疗原则　使用起效快速的静脉制剂，争取在第一时间改善患者症状和血流动力学状态。

处　　方

（1）吗啡5～10mg静脉缓慢注射，必要时每间隔15分钟重复1次，共2～3次。老年人可酌情减量或改为皮下注射。

（2）快速利尿：呋塞米20～40mg　iv，4小时后可重复1次；或托拉塞米20～40mg　iv。

（3）血管扩张药：以硝普钠或酚妥拉明静脉滴注。(www.daowen.com)

①硝普钠：为动静脉血管扩张药，静脉注射后2～5分钟后起效，一般剂量为12．5～25μg／min滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右；对原有高血压者，血压降低幅度以不超过80mmHg为度，维持量为50～100μg／min。硝普钠含有氰化物，长期使用应特别注意。

②硝酸甘油：扩张小动脉，患者对本药的耐受，个体差异很大，可先以10μg／min开始，然后每10分钟调整1次，每次增加5～10μg。

③酚妥拉明：为α受体阻断药，以扩张小动脉为主。静脉用药以0．1mg／min开始，每5～10分钟调整1次，最大可增至1．5～2．0mg／m min，监测血压同前。

（4）洋地黄类药物：最适合用于有心房颤动合并快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。

（6）多巴胺：从1μg／（kg·min）静滴开始，以后每5～10min增加1μg／（kg·min），本药小剂量［2～5μg／（kg·min）］应用时，主要兴奋多巴胺受体，扩张肾及内脏血管；中等剂量［6～10μg／（kg·min）］主要兴奋心脏β1受体，可使心输出量增加30%～40%；大剂量［＞10μg／（kg·min）］应用时，主要兴奋α肾上腺素能受体，使外周血管收缩，但增加心脏负担。心功能不全时，应用中等剂量。

（7）多巴酚丁胺：为多巴胺衍生物，其正性肌力作用强于多巴胺，一般用量2．5～10μg／（kg·min）。

（8）其他：应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流血量，在情况紧迫，其他治疗措施无效时，也能对病情有一定的缓解作用。

【注意事项】

1．症状缓解后，应着手诱因和基本病因的治疗。

2．呼吸抑制已显示发绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠道梗阻等病人禁用吗啡。心肌梗死而血压尚正常者，应用吗啡可使病人镇静，并减轻心脏负担。应用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解。

3．硝普钠用于心力衰竭时，开始剂量宜小（一般是每分钟25μg），逐渐增量。平均滴速血压高者为每分钟186（25～400）μg，血压正常者为每分钟71（25～150）μg。停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以免出现症状“反跳”。用药期间，应严密监测血压、心率，以免产生严重不良反应。

4．硝酸甘油应用时应注意：①应慎用于血容量不足或收缩压低的患者；②诱发低血压时可合并反常性心动过缓和心绞痛加重；③可使肥厚梗阻型心肌病引起的心绞痛恶化；④可发生对血管作用和抗心绞痛作用的耐受性；⑤如果出现视物模糊或口干，应停药。剂量过大可引起剧烈头痛。

5．酚妥拉明禁用于：①严重动脉硬化；②严重肾功能不全；③胃炎或胃溃疡。

6．强心苷治疗量和中毒量之间相差很小，每个病人对其耐受性和消除速度又有很大差异，而所列各洋地黄剂量大都是平均剂量，故需要根据病情、制剂、疗效及其他因素来摸索不同病人的最佳剂量。阵发性室性心动过速、房室传导阻滞、主动脉瘤及小儿急性风湿热所引起的心力衰竭，忌用或慎用强心苷。心肌炎及肺心病对强心苷敏感，应注意用量。

7．使用氨茶碱时应注意：①应定期监测血清茶碱浓度，以保证最大的疗效而不发生血药浓度过高的危险。②肾功能或肝功能不全的患者，年龄超过55岁，特别是男性和伴发慢性肺部疾病的患者，任何原因引起的心功能不全患者，持续发热患者。使用某些药物的患者及茶碱清除率减低者，血清茶碱浓度的维持时间往往显著延长。应酌情调整用药剂量或延长用药间隔时间。③茶碱制剂可致心律失常和（或）使原有的心律失常加重；患者心率和（或）节律的任何改变均应进行监测。

8．多巴胺使用注意事项：①应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量。②在滴注前必须稀释，稀释液的浓度取决于剂量及个体需要的液量，若不需要扩容，可用0．8mg／ml溶液，如有液体潴留，可用1．6～3．2mg／ml溶液。中、小剂量对周围血管阻力无作用，用于处理低心排血量引起的低血压；较大剂量则用于提高周围血管阻力以纠正低血压。③选用粗大的静脉做静注或静滴，以防药液外溢，及产生组织坏死；如确已发生液体外溢，可用5～10mg酚妥拉明稀释溶液在注射部位做浸润。④静滴时应控制每分钟滴速，滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量、外周血管灌流情况、异位搏动出现与否等而定，可能时应做心排血量测定。⑤休克纠正时即减慢滴速。⑥遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注。⑦如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药。⑧突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。