【概述】

心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降，射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力，而致体力活动受限和水肿。某些情况下心肌收缩力尚可使射血功能维持正常，但由于心肌舒张功能障碍左心室充盈压异常增高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于冠心病和高血压心脏病、心肌病等，称之为舒张期心力衰竭。

【临床表现】

1．症状和体征

（1）症状：有基础心脏病的病史、症状，程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、少尿。

（2）体征：原有心脏病体征，严重者可闻及奔马律，双下肺湿性啰音，下肢水肿，肝颈静脉回流征阳性，肝大。

2．辅助检查

（1）二维超声心动图（2DE）及多普勒超声：推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及左室射血分数LVEF。

（2）X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。

（3）核素心室造影及核素心肌灌注显像。

（4）心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。

（5）冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑CHD的患者。

（6）有创血流动力学检查：漂浮导管床旁监测，计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），正常时CI＞2．5L／（min·m2）；PCWP＜12mmHg。

【鉴别诊断】

（1）支气管哮喘：左心衰竭夜间发作呼吸困难常称之为“心源性哮喘”应与支气管哮喘鉴别。前者多见于有基础心脏病或高血压患者，发作时需坐起，咳粉红色泡沫痰，后者多见于青少年，多有过敏史，两肺为典型哮鸣音。

（2）心包积液、缩窄性心包炎：由于腔静脉回流受阻，同样引起颈静脉怒张，肝大，双下肢水肿，应根据病史及心脏体征鉴别，超声心动图可以确诊。

（3）肝硬化腹水与右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征可供鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张和肝颈回流征阳性。

【治疗原则】

1．一般治疗原则

（1）祛除诱发因素：须预防、识别与治疗能引起或加重心力衰竭的特殊事件，特别是感染。

（2）监测体重。

（3）调整生活方式：限钠、限水、休息和适度运动、心理和精神治疗。

（4）压抑、焦虑和孤独在心力衰竭恶化中发挥重要作用，综合性情感干预包括心理疏导，可改善心功能状态。

（5）氧气治疗。

2．药物治疗原则

（1）心力衰竭的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿药、ACEI（或ARB）和β受体阻滞药。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个应用的药物。醛固酮受体拮抗药则可应用于重度心力衰竭患者。

（2）避免使用的药物（Ⅲ类，C级）：下列药物可加重心力衰竭症状，应尽量避免使用。①非甾体类抗炎药和COX－2抑制药；②皮质激素；③Ⅰ类抗心律失常药物；④大多数CCB，包括地尔硫、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂；⑤“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素（生长激素、甲状腺素）等，其疗效尚不确定，且和治疗心力衰竭的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用。

处　　方

（1）冠心病心力衰竭或高血压心脏病心力衰竭，血压心率耐受下可联合应用下列药物：

①ACEI或ARB：雷米普利　2．5～10mg／d　qd；培哚普利2．5～8mg／d　qd或坎地沙坦　4～32mg／d。

②β受体阻滞药：美托洛尔　12．5～50mg　bid；比索洛尔　1．25～5mg　qd；卡维地洛　3．125～12．5mg　qd。

③利尿药：（间断应用）氢氯噻嗪　12．5～50mg　bid；托拉塞米10～40mg　bid。

④抗血小板药：阿司匹林　75～100mg；qd。

⑤降脂药：阿托伐他汀10～40mg　qn；辛伐他汀20～40mg　qn；氟伐他汀20～40mg　qn；普伐他汀10～20mg　qn；洛伐他汀10～20mg qn。

（2）心肌病心力衰竭：同前①②③④；ACEI及β受体阻滞药在血压心率耐受下尽量加至目标剂量。

（3）重症心衰伴快速心室率：同前①②③④⑤；地高辛0．125～0．25mg　qd；螺内酯10～20mg　bid。(www.daowen.com)

【注意事项】

1．利尿药　利尿药是唯一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。

（1）所有心力衰竭患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿药。

（2）利尿药必须最早应用。因利尿药缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞药需数周或数月。

（3）襻利尿药应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心力衰竭患者。

（4）利尿药通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg／d，呋塞米20mg／d，或托拉塞米10mg／d）逐渐加量。氢氯噻嗪100mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。长期服用利尿药应严密观察不良反应的出现，如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时。

2．血管紧张素转化酶抑制药（表2－1）　全部CHF患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。

（1）ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿，无尿性肾衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高［＞265．2μmol／L（3mg／dl）］；③高钾血症（＞5．5mmol／L）；④低血压（收缩压＜90mmHg），需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI；⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。

（2）ACEI一般与利尿药合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。

（3）ACEI的应用方法：①采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。②从极小剂量开始，如能耐受则每隔1～2周，剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。

表2－1　治疗慢性心力衰竭的ACEI及其剂量

3．β受体阻滞药　所有慢性收缩性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者或NYHAⅠ级的患者（LVEF＜40%），均必须应用β受体阻滞药，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。

（1）NYHAⅣ级心力衰竭患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。

（2）应在利尿药和ACEI的基础上加用β受体阻滞药，应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞药，既易于使临床状况稳定，又能尽早发挥β受体阻滞药降低猝死的作用和两药的协同作用。

（3）禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60／min）、Ⅱ度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。

（4）起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定（干体重），利尿药已维持在最合适剂量。

（5）推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12．5mg／d、比索洛尔1．25mg／d、卡维地洛3．125mg，每日2次）。每2～4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片，从6．25mg每日3次开始。

4．地高辛　应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心力衰竭的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞药和利尿药治疗，而仍持续有症状的心力衰竭患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞药和利尿药同时应用。

（1）地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞药，对运动时心室率增快的控制更为有效。

（2）地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。

（3）急性心力衰竭并非地高辛的应用指征，除非合并有快速心室率的AF。

（4）AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。

（5）与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心力衰竭并不需要大剂量。．

5．醛固酮受体拮抗药在心力衰竭应用的要点

（1）适用于中、重度心力衰竭，NYHAⅢ或Ⅳ级患者，AMI后并发心力衰竭，且LVEF＜40%的患者亦可应用。

（2）应用方法为螺内酯起始量10mg／d，最大剂量为20mg／d，酌情亦可隔日给予。

（3）本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176．8（女性）～221．0（男性）μmol／L（2．0～2．5mg／dl）以下，血钾应低于5．0mmol／L。

（4）一旦开始应用醛固酮受体拮抗药，应立即加用襻利尿药，停用钾盐，ACEI减量。

6．ARB在HF临床应用的要点（表2－2）

（1）ARB可用于A阶段患者，以预防心力衰竭的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低病死率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心力衰竭症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。

（2）ARB的各种药物均可考虑使用，其中证实坎地沙坦和缬沙坦可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。

（3）ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。

表2－2　治疗慢性心力衰竭的ARB及其剂量