【概述】
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种气流受限为特征的疾病,且气流受限不完全可逆,呈进行性发展,可能伴有气道高反应。慢性支气管炎与肺气肿,肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD;单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD。
【临床表现】
1.症状和体征
(1)症状:起病缓慢,病程较长。慢性咳嗽、咳痰和(或)喘息,逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短。晚期患者有体重下降,食欲减退等。
(2)体征:早期不明显,典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱,触觉语颤减弱或消失,叩诊呈过清音,听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等。
2.辅助检查
(1)实验室检查
血常规:合并感染或急性加重期,有白细胞计数升高,中性粒细胞比例升高。
痰检查:合并感染或急性加重期,痰涂片或培养可明确病原菌。
(2)X线检查:早期不明显,以后可出现肺纹理增粗、紊乱。肺气肿时肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平,两肺透亮度增加,心影狭长。
(3)肺功能检查:第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限指标。FEV1占预计值%为评价严重程度的指标。吸入舒张剂后FEV1/FVC<70%,FEV1占预计值%<80%,表示不完全可逆。
(4)心电图检查:低电压,但无诊断意义。
(5)血气分析:判断有无呼吸衰竭。
(6)CT检查:不作为COPD的常规检查。需鉴别诊断时有价值。
【鉴别诊断】
(1)支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后症状消失,常有过敏史。其气流受限多为可逆的,支气管舒张试验阳性。
(2)支气管扩张:具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,或有反复和多少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主,多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。
(3)肺结核:患者可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状,影像学与痰菌检查可明确诊断。
(4)肺癌:患者年龄常在40岁以上,特别是多年吸烟史,发生刺激性咳嗽,常有反复发生或持续的痰血,或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状阴影或阻塞性肺炎,经抗生素治疗,未能完全消散,应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。
(5)代偿性、老年性肺气肿:临床表现可有劳力性呼吸困难和肺气肿体征,但肺功能测定没有气流受限的改变,即FEV1/FVC≥70%。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 教育和劝导戒烟,脱离高危因素,控制性吸氧。
2.药物治疗原则 祛除诱因:如感染或气胸;给予舒张支气管如β2受体激动药、抗胆碱类药、茶碱类;必要时可使用糖皮质激素。
处 方
(1)急性加重期治疗
①吸氧
沙美特罗/氟替卡松吸入剂(舒利迭) 50μg/250μg 1吸每日2次
甲基泼尼松龙 40mg 静脉注射 每12小时1次
盐酸氨溴索 30mg 静脉注射 每12小时1次(www.daowen.com)
肝素 15 000U 皮下注射 每日1次
异丙托溴铵/沙丁胺醇吸入剂(可必特) 20μg/120μg 2喷每日3次
④吸氧
头孢克洛 500mg 口服 每日3次
盐酸氨溴索 30mg 口服 每日1次
缓释茶碱 200mg 口服 每12小时1次
异丙托溴铵/沙丁胺醇吸入剂(可必特) 20μg/120μg 2喷每日3次
布地奈德吸入剂(普米克) 200μg 每日2次
(2)稳定期的治疗:长期家庭氧疗(LTOT)可延缓肺动脉高压发生。
①沙丁胺醇吸入剂(万托林) 200μg 按需每4~6小时1次
②特布他林吸入剂(喘康速) 250μg 按需每4~6小时1次
③缓释茶碱 200mg 口服 每12小时1次
标准桃金娘油 300mg 口服 每日3次
丙卡特罗(美普清) 50μg 口服 每12小时1次
④沙美特罗/氟替卡松吸入剂(舒利迭) 50μg/250μg 1吸每日2次
⑤福莫特罗吸入剂(奥克斯都保) 9μg 1吸 每日2次
二丙酸倍氯米松气雾剂(必可酮) 250μg 每日2次
⑥特布他林吸入剂(喘康速) 250μg 按需每4~6小时1次
氟替卡松吸入剂(辅舒酮) 250μg 1~2吸 每日2次
⑦异丙托溴铵/沙丁胺醇吸入剂(可必特)20μg/120μg 2喷每日3次
布地奈德吸入剂(普米克) 200μg 按需每日2~4次
缓释茶碱 200mg 口服 每12小时1次
【注意事项】
1.支气管扩张药吸入给药优于口服,疗效高而不良反应较少。但可能出现口干、咽部刺激感等。
2.β2受体激动药慎用于甲状腺功能亢进、糖尿病、心律失常或心功能不全者。
3.抗生素除非是感染导致加重或合并细菌感染,否则不推荐使用。
4.使用含皮质激素的吸入剂之后应以净水洗漱口腔颌咽部,以防感染真菌。
5.二羟丙茶碱的禁忌证请参考茶碱。二羟丙茶碱与克林霉素、林可霉素及某些大环内酯类、喹诺酮类抗生素合用时,可降低本药在肝脏的清除率,使血药浓度升高,甚至出现毒性反应,应在给药前后调整本药的用量。哮喘急性严重发作的患者不宜首选本药。
6.丙卡特罗与茶碱类药物合用,疗效可能增强,但心律失常(如心率加快)等不良反应也会增加。
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