【概述】

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展，可能伴有气道高反应。慢性支气管炎与肺气肿，肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD；单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD。

【临床表现】

1．症状和体征

（1）症状：起病缓慢，病程较长。慢性咳嗽、咳痰和（或）喘息，逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短。晚期患者有体重下降，食欲减退等。

（2）体征：早期不明显，典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等。

2．辅助检查

（1）实验室检查

血常规：合并感染或急性加重期，有白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。

痰检查：合并感染或急性加重期，痰涂片或培养可明确病原菌。

（2）X线检查：早期不明显，以后可出现肺纹理增粗、紊乱。肺气肿时肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长。

（3）肺功能检查：第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1／FVC）是评价气流受限指标。FEV1占预计值%为评价严重程度的指标。吸入舒张剂后FEV1／FVC＜70%，FEV1占预计值%＜80%，表示不完全可逆。

（4）心电图检查：低电压，但无诊断意义。

（5）血气分析：判断有无呼吸衰竭。

（6）CT检查：不作为COPD的常规检查。需鉴别诊断时有价值。

【鉴别诊断】

（1）支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有过敏史。其气流受限多为可逆的，支气管舒张试验阳性。

（2）支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。X线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。

（3）肺结核：患者可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，影像学与痰菌检查可明确诊断。

（4）肺癌：患者年龄常在40岁以上，特别是多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状阴影或阻塞性肺炎，经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。

（5）代偿性、老年性肺气肿：临床表现可有劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即FEV1／FVC≥70%。

【治疗原则】

1．一般治疗原则　教育和劝导戒烟，脱离高危因素，控制性吸氧。

2．药物治疗原则　祛除诱因：如感染或气胸；给予舒张支气管如β2受体激动药、抗胆碱类药、茶碱类；必要时可使用糖皮质激素。

处　　方

（1）急性加重期治疗

①吸氧

　沙美特罗／氟替卡松吸入剂（舒利迭）　50μg／250μg　1吸每日2次

　甲基泼尼松龙　40mg　静脉注射　每12小时1次

　盐酸氨溴索　30mg　静脉注射　每12小时1次(www.daowen.com)

　肝素　15　000U　皮下注射　每日1次

　异丙托溴铵／沙丁胺醇吸入剂（可必特）　20μg／120μg　2喷每日3次

④吸氧

　头孢克洛　500mg　口服　每日3次

　盐酸氨溴索　30mg　口服　每日1次

　缓释茶碱　200mg　口服　每12小时1次

　异丙托溴铵／沙丁胺醇吸入剂（可必特）　20μg／120μg　2喷每日3次

　布地奈德吸入剂（普米克）　200μg　每日2次

（2）稳定期的治疗：长期家庭氧疗（LTOT）可延缓肺动脉高压发生。

①沙丁胺醇吸入剂（万托林）　200μg　按需每4～6小时1次

②特布他林吸入剂（喘康速）　250μg　按需每4～6小时1次

③缓释茶碱　200mg　口服　每12小时1次

　标准桃金娘油　300mg　口服　每日3次

　丙卡特罗（美普清）　50μg　口服　每12小时1次

④沙美特罗／氟替卡松吸入剂（舒利迭）　50μg／250μg　1吸每日2次

⑤福莫特罗吸入剂（奥克斯都保）　9μg　1吸　每日2次

　二丙酸倍氯米松气雾剂（必可酮）　250μg　每日2次

⑥特布他林吸入剂（喘康速）　250μg　按需每4～6小时1次

　氟替卡松吸入剂（辅舒酮）　250μg　1～2吸　每日2次

⑦异丙托溴铵／沙丁胺醇吸入剂（可必特）20μg／120μg　2喷每日3次

　布地奈德吸入剂（普米克）　200μg　按需每日2～4次

　缓释茶碱　200mg　口服　每12小时1次

【注意事项】

1．支气管扩张药吸入给药优于口服，疗效高而不良反应较少。但可能出现口干、咽部刺激感等。

2．β2受体激动药慎用于甲状腺功能亢进、糖尿病、心律失常或心功能不全者。

3．抗生素除非是感染导致加重或合并细菌感染，否则不推荐使用。

4．使用含皮质激素的吸入剂之后应以净水洗漱口腔颌咽部，以防感染真菌。

5．二羟丙茶碱的禁忌证请参考茶碱。二羟丙茶碱与克林霉素、林可霉素及某些大环内酯类、喹诺酮类抗生素合用时，可降低本药在肝脏的清除率，使血药浓度升高，甚至出现毒性反应，应在给药前后调整本药的用量。哮喘急性严重发作的患者不宜首选本药。

6．丙卡特罗与茶碱类药物合用，疗效可能增强，但心律失常（如心率加快）等不良反应也会增加。