流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）又称肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS），是汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，主要临床特征为发热、出血、低血压休克和肾损害。

【病原学】　汉坦病毒归于布尼亚病毒科汉坦病毒属，为负链RNA病毒。依据病毒抗原反应性和基因结构的不同，汉坦病毒属目前可分为至少20个抗原性明显不同的血清型，我国目前只发现血清Ⅰ型和血清Ⅱ型，前者主要引起重型出血热，姬鼠为主要宿主，后者主要引起轻型出血热，褐家鼠为主要宿主。

该病毒对外界抵抗力不强，对紫外线、乙醚、氯仿及丙酮敏感，加热56℃30min，75%乙醇、0．5%碘伏或pH3～5的偏酸环境可使其灭活。

【流行病学】

1．感染源　鼠类是主要的感染源，尤其以黑线姬鼠和褐家鼠为主，同时还有鼬鼠、白足鼠等。

2．传播途径　本病系多途径传播。

（1）含病毒的鼠类排泄物如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成气溶胶颗粒通过呼吸道而感染人体。

（2）进食被含病毒鼠类排泄物污染的食物，可经口腔或胃肠黏膜而感染。

（3）被鼠咬伤或经皮肤伤口接触带病毒的鼠类血液或排泄物可致感染。

（4）孕妇感染本病后，病毒可经胎盘感染胎儿。

3．易感人群　人类普遍易感，发病以男性青壮年为主，可能与接触感染源机会较多有关。病后有较稳固的免疫力。

【发病机制】　发病机制至今仍未完全清楚，可能与以下几种因素相关。

1．病毒的直接作用　导致感染细胞功能和结构的损害。

2．免疫作用　病毒进入机体后，可引起机体一系列免疫应答，引起机体变态反应，其中Ⅲ型变态反应是引起本病血管和肾损害的主要原因。

【临床表现】　潜伏期4～42d，一般为2周。典型病例临床上有5期经过。

1．发热期　多数以突然发热起病，有头痛、食欲下降、乏力、全身不适等前驱症状，体温在1～2d升至39～40℃，常伴有头痛、腰痛及眼眶痛（“三痛”）等。部分患者有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。多数患者出现“三红”（颜面、颈部及上胸部潮红）。有的咽部及悬雍垂充血。常于前胸、颈、腋下等部位可见瘀点或索状、簇状瘀斑。

2．低血压期　主要表现为低血压及休克，多在发热末期或退热同时出现，可先出现代偿性低血压、低血压倾向、低血压，最后发展为休克。轻者为一过性低血压，重者为顽固性休克，易合并发生DIC、ARDS、急性肾衰竭、脑水肿等。

3．少尿期　多发生病后5～8d，本期以少尿（每日尿量少于500ml）或无尿（每日尿量少于50ml）、尿毒症、水和电解质紊乱为特征。水代谢紊乱可表现为水肿、充血性心力衰竭、肺水肿，电解质紊乱出现高钾、高镁、低钠等。此期是本病的极期，病死率最高。

4．多尿期　一般到病程第12天前后即开始恢复排尿。进入多尿期的标志是24h尿量3000ml以上，最多可达10000ml以上。此期仍可能再次出现继发性休克、急性肾衰竭及电解质紊乱。

5．恢复期　尿量每日恢复到2000ml以内，尿比重及尿素氮等正常而进入恢复期。少数患者仍可有乏力、多汗、心悸、血压偏高等现象。

出血热的典型病例可呈现上述5期，但轻者可跳期，如仅有发热及多尿期，或仅有发热、少尿和多尿期。跳期者一般病情较轻，病程较短，而重者可多期重叠，如发热后出现休克，同时合并少尿，谓之三期重叠，其病情重，持续时间长，并发症多，预后差，病死率较高。

6．并发症

（1）内脏出血：如消化道大出血、咯血等。

（2）肺部并发症：如肺水肿、ARDS。

（3）中枢神经系统并发症：如脑水肿、颅内出血、脑炎和脑膜炎。

【实验室检查】

1．血象　血白细胞及中性粒细胞升高，异型淋巴细胞亦可增多，血小板减少。

2．尿常规检查　病程第2～3天起出现尿蛋白、管型、血尿。

3．血液生化检查　肌酐、尿素氮多在低血压休克期开始上升。休克期和少尿期出现代谢性酸中毒。

4．特异性抗原抗体检查　早期病人的血清、外周血细胞及尿沉渣细胞中均可检出病毒抗原。IgM抗体于病后1～2d即可检出，1∶20阳性。IgG抗体出现较晚，1∶40为阳性。双份血清抗体滴度升高4倍以上有诊断意义。

5．病原学检查　可行病毒分离及RT-PCR法检测到汉坦病毒RNA。

【诊断】

1．根据流行病学资料。

2．临床出现三大症状（发热、充血出血、肾损害）及五期经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期）。

3．实验室检查白细胞计数增加、血小板减少、出现异型淋巴细胞及大量尿蛋白等可初步诊断。血清特异性抗体阳性可进一步明确诊断。

【治疗】　尚无特殊治疗，“三早一就”为本病的治疗原则，即早发现、早休息、早治疗、就地治疗。治疗重点把好“四关”，即休克关、出血关、肾衰竭关、感染关。(www.daowen.com)

1．发热期

（1）一般治疗：卧床休息，尽量口服补充热量、维生素和水，不能口服者可每日静脉补充至3000ml液体，注意调整酸碱平衡以维持内环境稳定。

（2）对症治疗：体温高、症状重者，每日给氢化可的松100～200mg或地塞米松5mg静脉滴注，疗程2～3d。

（3）抗病毒药：利巴韦林疗效肯定，应尽早应用。剂量为0．6～0．9g，8～12h1次静脉滴注，首次加倍，疗程5～7d，可降低血管内皮损伤与肾损害而增多跳期，降低病死率。其不良反应是溶血，出现贫血及黄疸，但一般比较少见且预后良好。

（4）应用免疫调节剂（干扰素、胸腺素、转移因子、聚肌胞等）提高细胞免疫或调节体液免疫作用，应用特异性免疫球蛋白或血浆减轻病毒血症及机体免疫损害。

2．低血压期

（1）积极扩容：应早期、快速和适量的补充血容量，晶体液与胶体液结合，晶胶比为3∶1，晶体液以平衡盐为主，胶体液常用低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白等，根据低血压程度估计输液量，争取在4h内使血压稳定。

（2）纠正酸中毒：给予5%碳酸氢钠溶液，不但能纠正酸中毒，尚有扩容作用。

（3）改善微循环：应用血管活性药物，如多巴胺等。

3．少尿期

（1）严格控制入量：原则是量出为入，宁少勿多。每日补液量为前一日排出量加500～700ml。

（2）利尿，导泻：呋塞米（速尿）从小剂量开始（20mg静脉推注），最多可增到每次200～300mg，导泻可排出肠内容物及水分以延缓尿毒症发展及高血容量，可口服甘露醇粉30g或硫酸镁。

（3）透析：少尿＞5d，无尿＞2d；高血容量综合征经非手术治疗无效，可能出现心力衰竭肺水肿、脑水肿及肠道大出血者；血尿素氮与血清肌酐高于正常4～5倍以上；血钾≥6．5mmol/L用一般方法不能缓解者；进入少尿期后，病情进展迅速，早期出现严重意识障碍，持续性呕吐、大出血、尿素氮上升迅速，应尽早透析。临床多采用血液透析。

4．多尿期　①维持水、电平衡，给予半流质和含钾饮食，补液以口服为主，不能进食者静脉补液；②防止继发感染。

5．恢复期　补充营养，定期复查肾功能。

【护理】

1．隔离　在标准预防的基础上，还应采用生物媒介传播、接触传播及空气传播的隔离与预防。

2．早期应绝对卧床休息，过多活动可加重血浆外渗和组织器官的出血。恢复期患者仍要注意休息，逐渐增加活动量。

3．病情观察

（1）监测生命体征尤其是体温、血压及意识状态的变化。

（2）观察是否有头痛、腰痛、眼眶痛（三痛）表现。

（3）观察充血、出血情况，如皮肤瘀点瘀斑，对血小板减少者警惕严重出血倾向发生，严密观察有无呕血、便血等腔道出血，如有出血征象立即遵医嘱应用止血药物。

（4）严格记录患者出入量，对少尿期患者，要密切观察尿量、尿比重及尿中有无纤维蛋白膜样物，观察高血钾、酸中毒、氮质血症、心力衰竭、肺水肿等并发症表现，对于应用脱水及利尿药者注意观察利尿效果；对多尿期患者注意观察意识、各种反射情况及有无麻痹性肠梗阻表现。

4．对症护理

（1）降温：注意体温变化，高热时以物理降温为主，应用冰袋冷敷，为减少对皮肤的刺激，避免加重血管扩张诱发皮下出血，禁用乙醇或温水擦浴。勿用解热镇痛药，避免大汗诱发休克。在降温过程中重点观察体温热型，随时掌握体温变化情况，注意保暖，尤其避免降温过快引起虚脱。鼓励患者多饮水，利于毒素排泄。

（2）缓解疼痛：当病人出现头痛、腰痛、眼眶痛（三痛）表现时，可局部按摩止痛，剧痛可按医嘱给镇痛药。

（3）预防低血压休克：观察意识、面色、表情、脉压、脉搏的强弱、周围末梢循环变化、尿量及有无缺氧等，出现休克征象立即：①给予吸氧。②迅速建立静脉通路，按医嘱准确、迅速输入液体扩充血容量，并应用碱性液及血管活性药，以迅速纠正休克。快速扩容时，注意观察心功能，避免发生急性肺水肿。③做好交叉配血、备血，为输血做好准备。④做好各种抢救的准备工作，备好急救药品及抢救设备。

（4）保持皮肤清洁完整：减少物理、化学因素对皮肤的不良刺激，剪短指甲，避免抓挠皮疹增加皮肤损伤；加强水肿患者皮肤观察，帮助其保持舒适体位，用软垫适当衬垫，并及时变换体位。

5．保证营养供给　发热期应给予清淡，易消化半流质饮食为宜，少量多餐为宜，如米粥、细面条、藕粉、蛋糕、蛋羹等食物，多补充水分；少尿期给予高热量、高维生素、低盐、低蛋白饮食，限制液体入量及钠盐摄入；多尿期给予高热量、营养丰富、含钾丰富的食物；对有较重胃肠道出血患者，应予以禁食。

6．心理护理　由于本病病程长、病情重、病死率较高，往往患者思想压力重，会产生紧张、焦虑、恐惧等心理反应，在护理过程中，要与患者进行沟通，帮助患者及家属建立良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。

7．健康教育　肾功能恢复较慢，出院后应休息1～3个月。安排力所能及的活动，逐步恢复体力，定期复查肾功能。

【预防】

1．皮肤伤口应及时包扎，避免被鼠的排泄物污染，防螨灭螨，防鼠灭鼠。不野外留宿或坐卧草丛，疫区作业穿五紧服，裸露部位涂防虫剂邻苯二甲酸二丁酯，以防螨类叮咬。

2．预防接种　重点人群可行沙鼠肾细胞疫苗（Ⅰ型汉坦病毒）和地鼠肾细胞疫苗（Ⅱ型汉坦病毒）注射，保护率可达90%左右。1年后应加强注射1针。

（施建秀）