病毒性脑膜炎是指由各种病毒感染引起的一组以软脑膜弥漫性炎症，表现为发热、头痛、脑膜刺激征和脑脊液改变为主要表现的临床综合征，又称无菌性脑膜炎或浆液性脑膜炎。病毒若同时侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。一般急性起，有自限性，多在2周以内，一般不超过3周，预后较好，多无并发症。

【病原学】85%～90%的病毒性脑膜炎由肠道病毒引起，肠道病毒在病毒学上的分类是属于无外套膜的病毒，核酸内核为单股RNA，包括EV71其感染性强且致病率高，尤其是神经系统方面的并发症，它对于周围环境的抵抗力很强，可以耐酸达pH2，故不会被胃酸破坏，可以通过胃酸到达肠道繁殖，这也是它被命名为肠病毒的原因之一。约有90%肠道病毒性脑膜炎由柯萨奇B和埃可病毒引起；此外虫媒病毒和单纯疱疹病毒（HSV）也是引起本病的较常见病原体。

【流行病学】

1．感染源　肠道病毒性脑膜炎可见于世界各地，呈规模不等的流行或散在发病。患者及带病毒者为感染源。在发病后1周内传染力最高，在咽喉及粪便中都可发现有病毒的存在。

2．传播途径　本病为接触传播和飞沫传播。感染肠病毒的患者会由粪便排出病毒，这些含有高浓度肠病毒的粪便会污染环境甚至地下水源，在公共卫生条件不佳的地区，极易经由污染的水源而散播该病毒。由于肠病毒除了在肠道外亦可在扁桃体增殖，因此患者的唾液或口鼻分泌物也会带有高浓度的病毒。

3．易感人群　人群普遍易感，尤其在卫生条件差，个人及公共环境卫生差的地区更容易传播或者感染。

4．流行特征　肠病毒流行发生于每年的夏秋季节，6～9月为高峰期，容易侵犯10岁以下儿童。

【发病机制】　病毒从肠道或咽部侵入，在局部黏膜或淋巴组织中繁殖，并由此排出。继而病毒侵入局部淋巴结，并由此进入血循环形成短暂的病毒血症。病毒经血循环侵入人体网状内皮组织、淋巴组织、肝、脾及骨髓，在其中大量复制并释放入血，形成第2次病毒血症。病毒循血液循环直接透过血-脑屏障或跨膜转运至中枢神经系统，感染血管内皮细胞，在该处进一步繁殖并引起病变，其组织炎症较神经毒性作用更加强烈，中枢神经系统小血管内皮最易受到损害。细胞融合、血管炎性变、血栓形成可导致缺血和梗死。在脊髓索、脑干、间脑、大脑和小脑的局部组织中，除嗜神经性作用外，还存在广泛的血管周围和实质细胞炎症。

【临床表现】

1．肠道病毒性脑膜炎　以流感样症状和咽痛为首发表现，多发生于5岁以下幼儿，1岁以下婴儿发病率最高。表现为咳嗽、流涕、体温升高一般在38～39℃，持续3～10d，大多表现为不同程度的头痛、恶心、呕吐和精神异常症状，常伴发皮疹，如疱疹性咽峡炎是柯萨奇病毒A感染的典型标志；埃可病毒9感染30%～50%会出现皮肤散在斑丘疹。约1/3患者于起病后1～2d出现脑膜刺激征。病程一般为5～10d，病愈后体力恢复较慢。成年患者脑膜刺激征有时可长达数月。

2．疱疹病毒性脑膜炎　疱疹病毒性脑膜炎多由HSV-2引起，临床表现与肠道病毒性脑膜炎类似，多数患者有发热、头痛和颈项强直。HSV-1感染更容易合并脑实质局灶性损害而发生脑膜脑炎，大脑颞叶是其影响的典型解剖学部位，常导致患者出现精神神经症状，如神情淡漠、缄默不语甚至幻觉。

3．虫媒病毒性脑膜炎　虫媒病毒感染的潜伏期为5～15d，可无明显症状或仅有低热、乏力等非特异性表现。隐性感染者约为显性感染病例的25～1000倍。中枢神经系统改变因病毒不同而异。虫媒病毒感染（特别是儿童患者）常有癫发作和意识改变，部分患者可出现以迟缓性麻痹为特征的脊髓灰质炎样综合征或以震颤麻痹为特征的帕金森综合征。

4．腮腺炎病毒性脑膜炎　脑膜炎在腮腺炎病毒感染人群中占10%～30%，男性为女性的2～5倍，儿童更易患病。腮腺炎脑炎是流行性腮腺炎的一个并发症，患儿除腮腺肿痛外，逐渐产生头痛、呕吐等症状，提示脑部可能受到损害。有的患者在腮腺炎好转后才出现脑炎症状。极少数患者始终无腮腺炎之症状，一开始即为脑炎表现。

5．人类免疫缺陷病毒性脑膜炎　常发生于血清转换期间，典型临床表现为单核细胞增多症、发热、淋巴结病、咽痛和皮疹。极少数病例可发展为慢性脑膜炎，常合并有神经系统局灶症状。

【实验室检查】

1．血象和脑脊液检查　外周血白细胞计数一般正常，也可轻度增高或降低；脑脊液压力略偏高，无色透明，白细胞数增加，分类以淋巴为主，病初中性粒细胞占多数，稍后以淋巴细胞为主。糖正常或略偏低，氯化物正常。蛋白质略升高。无神经系统症状者脑脊液细胞数也可偏高。

2．脑电图　多数表现为弥漫或局限性慢波，多在颞额叶。

3．病毒学检查　使用相应单克隆抗体鉴定抗原或针对某一型别的病毒检测相应IgG、IgM抗体的血清学技术是目前应用最广的实验方法。脑脊液聚合酶链反应是近年发展起来的抗原检测的有效方法，具有较高的灵敏度和特异性。

【诊断】　根据流行病学、有密切接触史及临床表现等因素综合考虑诊断，从脑脊液、血液等体液中分离病毒是病原诊断是金标准。

【治疗】

1．基础及对症治疗　患者卧床休息，多饮水，进食易消化食物；高热、头痛等可给予解热、镇痛药物；有明显颅内压增高征象者，可给予20%的甘露醇等脱水治疗但要观察体内水盐代谢情况，纠正水、电解质失衡；癫发作者给予地西泮及苯巴比妥治疗；有精神症状者给予营养改善脑细胞的功能如胞磷胆碱、能量合剂治疗。(www.daowen.com)

2．抗病毒治疗　肠道病毒性脑膜炎多为良性、自限性疾病，病后数日开始恢复，不需抗病毒治疗。疱疹病毒性脑炎抗病毒治疗可显著降低病死率，应积极应用。单纯疱疹病毒性脑膜炎可选用阿昔洛韦10mg/8h静脉滴注。更昔洛韦是巨细胞病毒性脑膜（脑）炎的首选药物。抗病毒同时要维持水盐代谢、体内营养平衡。

3．辅助治疗　静脉注射丙种球蛋白。丙种球蛋白90%以上是IgG，其中还有多种抗病毒、细菌及毒素的天然保护抗体，能通过抗体的中和及调理作用清楚病原微生物，抑制自身抗体产生和炎症介质的释放，减轻免疫损伤。丙种球蛋白的治疗能缩短病毒性脑膜炎的病程。

【护理】

1．隔离　本病为接触传播和飞沫传播，接触患者时戴口罩、帽子、手套，穿隔离衣。患者的口腔内分泌物、呕吐物及其粪便要严格消毒处理。

2．保证营养供给　给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，昏迷或者吞咽困难者给予鼻饲或者静脉输液补充营养和热量，保证机体对能量的需求。

3．病情观察

（1）监测生命体征，尤其是体温的变化每隔半小时测1次，体温异常时增加测量频率，及时掌握病情变化。

（2）对于咳嗽者观察有无痰液及颜色、性质和量，咳嗽时头偏向一侧，防止窒息，观察患者呼吸频率和节律的变化。

（3）神经系统改变：如出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，同时伴心率减慢、血压增高，提示颅高压，应报告医生立即处理。对于小儿尤应观察前囟有无饱满、紧张等。

4．对症护理

（1）降温：患者在病初即出现高热，且呈持续高热，高热可使大脑皮质过度兴奋或高度抑制，各种营养代谢增加，氧耗量也大大增加，因此积极降温是避免诱发后期症状加重的关键。采用物理降温如头枕冰袋、冰帽，或者在体表大血管处置冰块，但要防止冻伤；用45%乙醇搽浴擦拭的部位包括颈部、背部、肢体、手心、足背皮肤，忌腹部、足底，必要时给予冷盐水灌肠；化学降温如新癀片口服，吲哚美辛栓纳肛，此药从最小剂量33mg开始使用，避免一次剂量过大引起患者虚脱。在降温期间注意观察患者出汗情况，勤监测体温。

（2）预防惊厥：病初即可频繁惊厥发作，持续时间长可危及生命。因此要首先保持环境安静，一切操作集中进行，尽量减少刺激，头偏向一侧，置压舌板，防止舌咬伤和下颌关节脱位，适当约束抽搐肢体，但要避免用力过大造成骨折的发生。

（3）保持呼吸道通畅，小儿要定时进行胸背部拍击，使小气道的分泌物进入较大的气道，利于吸痰，防止坠积性肺炎的发生。

（4）降低颅内压：①绝对卧床休息；②抬高床头15°～30°；③取头正卧位，以利于颈内静脉血液回流减轻脑水肿；④遵医嘱给予20%甘露醇150ml快速静脉滴注脱水利尿；⑤给予氧气吸入使脑血管收缩，降低颅内压。

（5）减轻头痛：①定时对头痛进行评估；②保持环境安静，减少头部活动；③给予头颈部肌肉适当按摩及放松运动；④避免用力咳嗽和排便，减轻头痛。

【预防】

1．重视饮食卫生和环境卫生　饮食应干净不吃存放时间较长或者被苍蝇等沾染过的食物，创造良好的饮食环境，饭前便后要洗手。

2．由于肠道病毒和虫媒病毒种类繁多，故制备所有病毒的疫苗有一定困难，目前尚不能普遍应用。疫苗接种在腮腺炎病毒、麻疹病毒、日本脑炎病毒、虱传脑炎病毒、狂犬病病毒、流感病毒和脊髓灰质炎病毒引起的脑膜炎中有一定的预防作用。

3．对于免疫缺陷患者和婴幼儿，在病毒性脑膜炎流行期间或密切接触后，给予丙种球蛋白静脉注射可能起到一定的预防作用。

（文　凤）