柯萨奇病毒（coxsachievirus）是由Dalldrop和Sickles于1948年从美国纽约柯萨奇镇的两名患麻痹型脊髓灰质炎儿童的粪便中分离出来，故以分离地柯萨奇命名。在人类中该病毒可引起中枢神经系统、皮肤黏膜、呼吸、消化道、心脏、肝、胰腺、肌肉等全身或局灶性病变，临床表现复杂多样，轻重悬殊，呈散发或流行性表现。重症患者可能出现多脏器损害，有时可危及生命。

【病原学】　柯萨奇病毒属于微小核糖核酸病毒科肠道病毒属。柯萨奇病毒可以分为A、B两组。A组病毒分为23个血清型，即A1～22与24（原23型已改定为埃可9型）。B组病毒分6个血清型，即B1～6型。其物理性质及化学组成与脊髓灰质炎病毒相似。病毒颗粒为球形，病毒基因组为单股线性RNA，构成病毒核心。病毒对一般理化因素抵抗力强，在-20℃及-70℃环境中可长期保存，4℃环境中可存活1年以上。感染的组织标本置于50%甘油或马血清中在室温环境中保存70d，病毒可不受影响。60℃环境中30min可使病毒灭活。耐乙醚、70%乙醇、5%甲酚溴溶液，但对游离氯、高锰酸钾等氧化剂甚敏感，对热、干燥和紫外线也较敏感。

【流行病学】

1．感染源　感染源为患者及带毒者，人是柯萨奇病毒唯一的天然宿主。隐性感染者和健康带病毒者的数量为50～100倍于患者。

2．传播途径　为接触和飞沫传播，病毒主要由粪便排出，亦可由呼吸道排出。

3．易感人群　婴儿6个月后（母亲获得的免疫力消失）成为易感者，发病率均随年龄的增加而下降，但也有以侵犯成年人和年长儿为主的流行。柯萨奇A组感染大多在5岁以下儿童，B组各型感染以14岁以下儿童为主。

4．流行特点　全年散发，热带地区四季可发病，温带地区以夏秋多流行，7、8月份为高发。

【发病机制】　病毒由胃肠或鼻咽部侵入人体后，在咽部及小肠上皮细胞及其附近的淋巴组织内增殖复制，继而侵入血流引起病毒血症，此时患者不表现任何症状或有轻度不适。病毒随血流侵入中枢神经系统及其他器官后，在组织、细胞内复制，抑制细胞核糖核酸和蛋白质合成而导致细胞破坏，同时病毒或病毒抗原介导的细胞免疫反应可造成组织损伤。如心肌炎时，早期组织损伤可能是由病毒复制引起的，后期病毒则与免疫反应有关。部分柯萨奇病毒呼吸道侵入机体，仅局限于呼吸道黏膜表面，引起上呼吸道感染而无病毒血症。

【临床表现】　本病临床表现复杂多样，轻重不一，从无症状到暴发性全身感染都有。

1．疱疹性咽峡炎　潜伏期4d（3～6d），临床表现为急起发热，热高低不一，咽痛，吞咽时加剧，咽部有疱疹，检查可见咽部充血，咽门、软腭、悬雍垂等处散在灰白色疱疹，1～2mm大小，四周有红晕，有时也可出现于扁桃体上。疹数1～20个。2d后疱疹增大至4～5mm并呈浅溃疡，其周围的红晕也扩大且颜色加深。发热持续2～3d，疱疹可持续4～6d后痊愈。

2．中枢神经系统感染，可发生以下临床表现

（1）无菌性脑膜炎：最为多见，潜伏期2～12d。发病年龄以5～15岁居多。起病急骤，除有发热、头痛外尚可有咽痛、肌痛、皮肤斑丘疹等，起病1～2d后出现脑膜刺激征。

（2）脑炎：较少见，可为局灶性或弥漫性。初起发热，继以意识障碍，可出现瘫痪、谵妄，甚至惊厥与昏迷。新生儿或婴儿可发生弥漫性脑炎，常伴心肌炎和肝炎，病情危重，惊厥频繁，易致呼吸衰竭。

（3）瘫痪性疾患：临床表现与脊髓灰质炎患者相似，但一般瘫痪程度很轻，且易恢复。

3．心脏病变　临床表现主要为急性心肌炎、心包炎及全心炎。全心炎多见于新生儿，心肌炎多发生于婴幼儿，心包炎则多见于成年人。

4．流行性肌痛　本病也称流行性胸痛，患者以儿童和青少年为多，多在夏秋季发病。主要表现为发热和阵发性肌痛。可涉及全身各处肌肉，而以胸部为最多见，其中膈肌尤易受累，其次为腹部。疼痛呈刀割样、刺痛样、紧压样、胀痛样或烧灼样轻重不一，随呼吸、咳嗽或运动而加剧，可伴有压痛。病程1周左右，少数可反复发作，可完全恢复。

5．手-足-口病　患者多为5岁以下的小儿。突然发热、咽痛，很快在口腔颊黏膜、舌和腭部出现小疱疹，继而成小溃疡，周围有红晕。1～2d后手和足出现斑丘疹，很快变为疱疹。皮疹分布在手指、足趾、手掌、足底、臀部、腋下等处。皮疹可达10多个，发热和皮疹持续2～3d即消退。

6．其他

（1）呼吸道疾病，成年人多患气管炎，婴幼儿多患肺炎。

（2）与流感相似的发热性疾病，可持续1～2周。

（3）流行性出疹热，多发生于婴幼儿。

（4）急性出血性结膜炎。

（5）消化系统可引起肝炎、婴儿腹泻、胰腺炎等。

（6）孕妇受染后可影响胎儿，可能与先天性心脏病的发生有关；还可使新生儿患严重的全身性感染，预后较差。

（7）柯萨奇病毒B组还可引起胰岛素依赖性糖尿病。

【实验室检查】

1．外周血象　白细胞总数正常或稍增多。(www.daowen.com)

2．脑脊液检查　细胞数一般为（100～300）×106/L，多不超过500×106/L。早期中性粒细胞占多数，可达80%以上，48h后单核细胞居多，可达90%。脑脊液蛋白轻度增加或正常，糖和氯化物正常。脑脊液改变通常持续7～10d，一般不超过14d。

3．病毒分离　从患者血液、脑脊液、心包液、疱液以及组织中分离到病毒则可确诊。如从粪便及呼吸道分离到病毒，其意义则须结合免疫学检查加以判断。

4．血清学检查　早期和恢复期双份血清的中和试验有诊断价值。补体结合试验有异型交叉反应，故其诊断价值较小。近年来陆续报道用PCR法检测血清中肠道病毒RNA，具有很高灵敏度和特异性，阳性率显著高于细胞培养分离病毒。

5．其他辅助检查　根据临床需要选择X线、B超心电图等辅助检查。

【诊断】

1．临床出现无菌性脑膜炎、心肌炎、手-足-口病等特殊表现，可初步作出诊断。

2．从病人的血液、脑脊液、疱疹等中分离到病毒，或检测抗原抗体并做病毒分类，可确诊。

【治疗】　目前尚缺乏特效治疗，主要进行对症及支持疗法。新生儿心肌炎的进展迅速，应给氧及保持安静，出现心力衰竭时及早采用快速洋地黄治疗。有惊厥及严重肌痛者给予镇静药或普鲁卡因局部封闭。必要时给予适当的抗菌药物以防止继发细菌感染。

对病情较重的患者，可考虑使用利巴韦林等广谱抗病毒药物和免疫球蛋白治疗。

【护理】

1．隔离　本病应采用接触传播和飞沫传播的隔离与预防，接触患者时应戴口罩、帽子和手套。

2．急性期严格卧床休息，协助生活所需。

3．保证水和营养供给　给予温凉、清淡易消化富含维生素的流食或半流食，少量多餐，避免刺激性食物，如辛辣、过咸等食物。发热时多饮水。

4．病情观察

（1）生命体征：定时监测体温，当体温超过38．5℃时，给予降温处理，对于高热烦躁不安的患儿，必要时可使用镇静药。观察意识变化，如出现意识不清、或昏迷、惊厥，提示有中枢神经系统的感染。观察心率、呼吸节律和频率，及早发现异常。

（2）观察咽部充血红肿程度、有无灰白色丘疹出现，有无吞咽困难，如果影响进食，给予静脉补充营养及水分。全身有无红疹及红疹大小、形态、色泽。

（3）观察疼痛：会出现头痛、咽痛、胸痛和腹痛等，要对疼痛的部位、程度、性质进行评估，并做好记录，根据评估结果进行对症处理。

5．对症护理

（1）降温：采用物理降温，如头枕冰袋、温水或乙醇擦浴、冷盐水灌肠等，有皮疹的患者禁用乙醇擦浴，若小儿过去曾有高热惊厥史，应较早使用药物退热。

（2）保持口腔湿润和清洁：因口腔黏膜和舌部均可发生疱疹及溃疡，可经常用淡盐水漱口或用棉棒蘸生理盐水轻轻地清洁口腔，清洗口腔时动作要轻、快，棉签应是滚动，切不可摩擦，尽量减少患儿痛苦。

（3）保持皮肤清洁：及时更换汗湿的衣服并适度保暖。衣被不宜过厚，以免增加痒感。剪短指甲，婴幼儿可戴手套，以免抓伤皮肤。臀部有皮疹的患儿，要保持臀部清洁、干燥，每天清洗臀部，疱疹破溃者可涂抹磺胺嘧啶银乳膏，抑制细菌的生长繁殖，并促进创面干燥结痂。

（4）保持呼吸道通畅：有的患者出现呼吸道卡他症状，要及时清除分泌物，定时叩背（每天4～6次），协助有效排痰，若出现呼吸困难、口唇明显发绀，面色苍白，可采取半卧位，迅速给予吸氧。

（5）减轻疼痛：本病会突然出现胸痛和腹痛，呈痉挛性发作，持续1～2h，此时，帮助患者选择减轻疼痛的舒适体位，对疼痛部位进行按摩和放松，分散注意力，严重肌痛者遵医嘱给予镇静或镇痛药。

（6）恢复肢体功能：对于出现轻瘫肢体给予热敷、按摩，增加血液循环，给予肢体功能锻炼，每天至少3～4次，每次15～30min。卧床休息时保持功能位，下床活动要有专人陪同或搀扶，防止摔倒。

【预防】　目前尚无主动免疫预防措施，被动免疫有一定的保护力，婴幼儿可注射丙种球蛋白以减轻症状，并可预防感染。

（尚丽丹）