传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒感染引起的单核-巨噬系统的急性或亚急性全身性疾病。它主要侵犯儿童，临床表现为发热、咽痛、淋巴结肿大、肝脾大等。根据血清学调查，我国3～5岁儿童的EBV VCA（衣壳抗原）-IgG抗体阳性率达90%以上，而近年来传染性单核细胞增多症在成年人中的发病率也呈上升趋势。

【病原学】　EB病毒是本病的病原体，属疱疹病毒科γ疱疹病毒亚科。成熟的EB病毒呈球形，核心为一根双股螺旋DNA组成。在病毒颗粒中，其基因组呈线状，但在感染的细胞内，病毒DNA存在两种形式，一是以线状DNA整合于宿主细胞染色体DNA中；而另一种环形分子游离于宿主细胞DNA外，两种形式的病毒DNA分子依宿主细胞不同可单独存在或并存。在人体内，EB病毒最先感染B淋巴细胞，随后可感染上皮细胞、T淋巴细胞、NK细胞、平滑肌细胞及单核细胞等多种细胞。

【流行病学】

1．感染源　病毒携带者和患者是本病的感染源。EBV感染后长期携带病毒者，可持续或间断排毒达数年之久。

2．传播途径　主要是经口密切接触而传播（口-口传播），也可经飞沫传播，偶可经输血传播，关于宫内传播问题尚有争议。

3．人群易感性　人群普遍易感，6岁以下多呈隐形或轻型发病，15岁以上感染多呈典型发病，但病后能获持久免疫，偶有复发，复发时病程较短，病情较轻。

4．流行特征　全年均有发病，以晚秋初冬为高发。

【发病机制】　EB病毒是一种嗜淋巴细胞的人疱疹病毒，病毒进入易感者口腔先在咽部的淋巴组织内进行复制，侵犯扁桃体的B淋巴细胞，进入血循环而致病毒血症，并进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。EBV只感染B淋巴细胞，导致B细胞抗原性改变，继而引起T淋巴细胞防御性反应，在人B淋巴细胞中形成细胞毒性，使一部分B细胞进入产病毒周期。随着病毒颗粒的释放，细胞发生溶解和死亡。

传染性单核细胞增多症的诸多临床表现，主要源于B、T细胞间的相互作用，以及免疫复合物沉积和病毒对细胞的直接损害等免疫病理因素造成。

【临床表现】　根据年龄变化而呈现不同特点。婴幼儿EBV感染者常无明显症状，或仅有轻微的不典型表现，伴血清EBV抗体阳性。青春期及成年人感染者则症状典型。起病后，多数表现为乏力、头痛、畏寒、食欲下降、恶心及轻微腹泻等前驱症状。

临床表现可以归纳为潜伏期、前驱期和典型期。

1．潜伏期　儿童9～11d（5～15d），成年人为4～7周。

2．前驱期40%有前驱症状，为期不超过1周，表现为全身不适、头痛、头晕、畏寒、鼻塞、食欲下降、恶心、呕吐、轻度腹泻。

3．典型期　本病病程1～3周，少数可延缓至数月。多数该期患者会出现传染性单核细胞增多症三联征，即“发热、咽炎、淋巴结炎”。约有30%的患者出现渗出性咽炎。传染性单核细胞增多症合并肝炎者在年轻感染者中约占10%，而在较年长的感染群体中约为30%。

典型临床表现

（1）发热：除极轻型病例外，均有发热，体温38．5～40℃，无固定热型，可呈弛张、不规则或稽留型，热程自数日至数周，也有长达2～4个月者。病程早期可有相对缓脉。

（2）淋巴结肿大：70%的患者有浅表淋巴结肿大。全身淋巴结皆可被累及，以颈淋巴结最为常见，腋下、腹股沟次之，胸廓、纵隔、肠系膜淋巴结偶亦可累及。直径1～4cm，呈中等硬度，分散而不粘连，无明显压痛，不化脓，两侧不对称，常于热退后数周才消退。肠系膜淋巴结受累时可引起腹痛等症状。

（3）咽峡炎：约半数患者有咽、悬雍垂、扁桃体等充血、水肿或肿大，伴有咽痛，少数有溃疡或假膜形成。如咽部肿胀厉害，会出现吞咽及呼吸困难。

（4）肝脾大：约10%病例有肝大，大多仅在肋缘下2cm以内，可伴ALT升高，部分患者有黄疸，半数患者有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。

（5）皮疹：约10%的病例出现皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性。多见于躯干部，较少波及肢体，常在起病后1～2周出现，3～7d消退，不留痕迹，未见脱屑。比较典型者为黏膜疹，表现为多发性针尖样瘀点，见于软、硬腭的交界处。

（6）神经系统症状：神经系统极少被累及，表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状。脑脊液中可有中等度蛋白质和淋巴细胞增多，并可见异常淋巴细胞。预后大多良好，病情重危者痊愈后也多不留后遗症。

（7）其他：眼睑水肿及鼻塞。

（8）并发症：可并发咽喉部溶血性链球菌感染、脾破裂、胃肠道出血、自身免疫溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏及血小板减少症等。

【实验室检查】

1．血象　血象改变是本病的重要特征。传染性单核细胞增多症患者的早期白细胞计数可正常或偏低，以后逐渐升高。单核细胞（淋巴细胞、单核细胞及异型淋巴细胞）可达60%以上，异型淋巴细胞超过10%或其绝对数超过1．0×109/L时有诊断意义。

反复检查外周血淋巴细胞对早期诊断有重要价值，且方法简单，异型淋巴细胞在患者起病初3d内出现，第1周末渐增多，其比例可达10%，发病7～10d是其出现的高峰，可持续28周。拟诊断传染性单核细胞增多症，须定期、多次复查以增加阳性率，不能单靠一次异型淋巴细胞达不到10%而放弃诊断。

2．嗜异性凝集试验（heterophil agglutination test）　又称Paul-Bunnell反应，是标准的诊断性试验。患者血清中常含有属于IgM的嗜异性抗体，可与绵羊或马红细胞凝集，阳性率达80%～90%，效价高于1∶64具有诊断意义。若连续测定嗜异性抗体凝集度有上升趋势，其诊断价值更大。嗜异凝集试验阳性有诊断意义，但阴性亦不能排除诊断。(www.daowen.com)

3．抗体检测　包括核抗原、衣壳抗原、膜抗原及早期抗原的相关抗体，血清EBV IgM检测是目前临床最常用的方法，也是EBV感染诊断的可靠指标之一。

4．实时定量　PCR检测DNA可有效诊断和检测EBV相关IM，对于年幼的、不典型者及有免疫抑制的患者更是如此。有研究表明，EBV荧光定量PCR检测较血清学抗体更能为传单早期诊断提供实验室依据。在再发传单的诊断中，EBV病毒载量测定要优于血清学检测。

【诊断】　具有典型临床表现（发热、咽扁桃体炎、淋巴结大，肝脾大），外周血异型淋巴细胞＞10%和EBV感染的证据（即嗜异性抗体阳性），结合流行病学资料即可做出临床诊断。儿童IM的可靠诊断，应该以典型临床表现和血象、特异性IgM的检测（如VCA-IgM）为依据。

【治疗】　本病无特殊治疗，主要对症和支持治疗。

1．抗病毒治疗是首选的治疗方法。更昔洛韦是一种新的广谱抗DNA病毒药物。

2．丙种球蛋白可以明显提高儿童传染性单核细胞增多症的近期治疗效果。

3．肾上腺皮质激素具有缩短热程、缩小淋巴结和改善全身症状的作用。

4．有继发感染者，需选择抗生素。

【护理】

1．隔离　在标准预防的基础上，还应采用接触传播和飞沫传播的隔离与预防。

2．急性期严格卧床休息，限制活动，做好生活护理。

3．保证营养供给　给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，少量多餐，鼓励多饮水。避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物，食物温度可偏凉，以减少进食时咽部疼痛。

4．保持口腔清洁　晨晚刷牙或口腔护理，每餐后用温开水或朵贝液含漱，口唇干裂时涂液状石蜡或唇膏。

5．病情观察

（1）监测体温：定时测量体温，体温高于38．5℃根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、温水擦浴或遵医嘱给予药物降温治疗，降温后半小时复测体温，观察降温效果，并进行记录。

（2）观察咽部充血、水肿、疼痛程度，观察有无渗出物及灰白色假膜形成，可用含片缓解咽部不适感。

（3）观察淋巴结肿大情况：肿大部位、大小、质地，是否有压痛，肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛及压痛，避免挤压肿大的淋巴结。

（4）观察脾大情况：多数患者在病程2周开始出现此症状。有此症状时避免剧烈活动，避免撞击腹部，防止外伤引起脾的破裂。

（5）观察有无头痛、视物模糊、眩晕、嗜睡、惊厥、昏迷、脑膜刺激征等，及时发现神经系统严重并发症。

6．保持皮肤清洁　每日温水擦浴，穿柔软宽松舒适的棉质衣裤，剪短指甲，避免抓挠皮疹，引起感染。小儿大便次数增多时，要清洗肛周，涂抹护臀膏，防止臀红。

7．用药护理　使用更昔洛韦时，参见“单纯疱疹”用药护理。

8．心理护理　本病发热时间长且多数呈高热，病情复杂，恢复慢等原因，患者常表现出焦虑和紧张心理。应营造温馨的治疗环境，主动与患者交流，告之本病属自限性疾病，预后良好，稳定患者情绪，更好地配合治疗和护理工作。

9．健康教育　出院后应注意休息，避免剧烈运动，防止外伤性脾破裂。按时门诊随访，定期复查。

【预防】　本病尚无有效的预防措施。对呼吸道分泌物彻底消毒；如为献血员的患者，其献血期限至少必须延至发病后6个月。

（张　秀）