巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染是由人巨细胞病毒所引起的先天性或后天获得的感染。大部分CMV感染无临床症状，成年人CMV感染和免疫功能有密切关系。如因器官移植而接受免疫抑制药治疗者，常因所供器官和输入血液中有潜伏病毒，或免疫抑制使潜伏的病毒活化而发病，艾滋病患者的CMV感染发病率高。

【病原学】　CMV属于疱疹病毒科，在形态上与其他疱疹病毒相似，其核心为双链线状DNA，外包直径为100nm的呈二十面体对称的衣壳。CMV对外界抵抗力低，不耐酸，亦不耐热，56℃下20～30min或4℃下1周灭活，紫外线照射5min可灭活。CMV在20%乙醚中最多存活2h，pH＜5时，CMV的感染性对冻融或存于-20℃或-50℃均不稳定，10%的家用漂白粉可使其感染性明显降低。

【流行病学】

1．感染源　患者及隐性感染者可长期或间歇自唾液、尿液、精液、血液、乳汁或宫颈分泌物中排出病毒，是本病的主要感染源。

2．传播途径

（1）先天性感染（宫内感染）：妊娠期，巨细胞病毒可通过胎盘传播给胎儿。

（2）获得性感染（围生期感染）：分娩时，如宫颈分泌物中有病毒，可经产道传播给新生儿。

（3）乳汁传播：乳汁中可分泌病毒，所以在母乳喂养时可直接传播给婴儿。

（4）接触感染：可通过排毒者的唾液、尿、眼泪等传播。

（5）同源性CMV感染：可经输血、器官移植等传播。同源性CMV感染是输血和器官移植的一种严重危害，多次输血或一次大量输血使原发和再发感染的危险性增高，输入含白细胞血液的危险性更高，器官或骨髓移植术后CMV感染率也高。

（6）性交传播：因为病毒常常存在于泌尿生殖道的分泌物、精液或宫颈分泌物中，所以通过性交可直接传播。

3．易感人群　人对其有广泛的易感性。人是CMV的唯一宿主。CMV遍布世界各地，一年四季均可发病。

【发病机制】　CMV侵入人体后潜伏于血管平滑肌细胞和内皮细胞，病毒DNA片段整合到血管细胞DNA中，激活凝血系统及细胞因子，促进血小板衍生生长因子的表达，促进白细胞及血小板黏附，损伤内皮细胞。病理特征是巨细胞的形成。CMV主要侵犯上皮细胞，全身各器官如唾液腺、肝、脾、肾、心、肺、胃肠、胰、脑、睾丸、附睾、卵巢、皮肤等均可受累，引起间质炎症反应、灶性坏死或肉芽肿病变。

机体的细胞免疫缺陷者，可导致严重和长期的CMV感染。

【临床表现】　巨细胞病毒感染后，临床表现有多种类型。健康的成年人发生巨细胞病毒感染时多无明显的临床症状，部分患者可有与传染性单核细胞增多症相似的表现，症状为低热，乏力，咽痛，淋巴结肿大，关节肌肉酸痛，多发性神经炎，周围血中有不典型淋巴细胞，脾大等。如为先天感染，出生后即有低体重，呼吸不规则，黄疸重，肝、脾大，抽搐，视力受损，肌肉瘫痪，智力低下等。妊娠期宫内感染可对胎儿造成损害，容易发生自然流产和死胎或是早产。新生儿症状可见肝脾大，黄疸，肝炎，血小板减少性紫癜，溶血性贫血，神经系统的退行性变化，小头畸形，智力低下，及视力、听力障碍等。

1．先天性感染　约25%的患儿在出生后有明显的先天性感染症状，在新生儿婴幼时期患者可有发热、咳嗽、气急、发绀、持续性黄疸、肝脾大、紫癜、血尿、小头畸形或脑炎症状，如嗜睡、昏迷、运动障碍、脑性瘫痪、阵发性抽搐、脉络膜视网膜炎等，偶见脑积水及脑内钙化。

2．获得性感染

（1）婴儿CMV感染：指出生时经产道或哺乳感染者。一般在生后3～9周出现病毒尿。60%～80%的婴儿在生后2～4个月发病，症状轻，多数为亚临床型可有轻至中度黄疸，肝大、肝功异常，是婴儿肝炎综合征常见的病因之一。偶可发生间质性肺炎。

（2）儿童CMV感染：无症状，部分有发热、皮疹、颈淋巴结肿大、肝大、ALT及AST轻至中度升高。血象异常型淋巴细胞增高与EBV感染相似而嗜异性凝集试验阴性。少数患儿有肺炎、肠炎、心肌炎、偶见多发性神经炎。

（3）成年人CMV感染：多为隐性，在免疫功能正常者亦可以单核细胞增多症为主要表现。症状与儿童HCMV感染相似，但发热时间较长，淋巴结肿大及肝大较儿童少见。病程中可出现一过性免疫异常，包括冷凝集素、混合IgG-M冷球蛋白、抗球蛋白因子阳性。虽然病程较长，最终恢复并无后遗症。

【实验室检查】

1．外周血白细胞计数升高，淋巴细胞增多，异型淋巴细胞常占白细胞总数的10%以上。婴幼儿可伴贫血、血小板减少；累及肝可出现肝功能损害，尿常规可发现蛋白尿及少量红、白细胞。

2．病原学检查

（1）病毒分离：最容易分离到病毒的标本是尿、血液、咽部或宫颈分泌物，由于HCMV在人纤维母细胞中复制周期长，产生特异性细胞病变慢，需3周以上方可判定结果，因而不能满足临床早期诊断的要求。

（2）血清抗体检查：抗-HCMV IgM阳性表明新近感染、潜伏的病毒被激活或新生儿先天性感染。单独抗-HCMV IgC阳性提示曾有过感染，双份血清效价4倍以上升高表明近期感染。

（3）HCMV抗原检测：用单克隆抗体酶联免疫夹心法可直接检测分泌物、体液或细胞等标本中的HCMV抗原，不仅敏感快速，还可排除感染细胞中非特异性IgG-Fc受体所导致的假阳性反应。

（4）CMV-PP65检测：CMV-PP65蛋白是CMV的被膜蛋白，位于衣壳和包膜之间，是一种低基质的磷酸化蛋白，含562个氨基酸，研究表明CMV-PP65的表达与病毒的复制呈明显相关，一般活动感染时持续高水平表达，潜伏感染时表达极低，治疗后随着病毒消失而阴转，可作为病毒抗原血症快速诊断的靶抗原。一般采用抗原血症检测法进行检测，即利用单克隆抗体，通过免疫酶法或免疫荧光法检测外周血多形核白细胞中的CMV-PP65抗原。(www.daowen.com)

（5）HCMV核酸检测：可用聚合酶链反应（PCR）检测血清、尿标本中的HCMV-DNA，也可用反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测HCMV-mRNA。阳性提示HCMV感染，有该病毒复制，但不一定就是HCMV病。

（6）细胞涂片病理学检查或活组织病理学检查：可见特征性的巨细胞样变及包涵体，有助于该病诊断，但检出率不高，且不能仅此确诊。免疫组织化学技术可进行CMV抗原检测，有助于诊断。

（7）免疫电镜：不仅能直接观察病毒颗粒的大小和形态，而且能做病毒鉴定。因需要特殊的设备和专门技术，广泛应用受到限制。

【诊断】　新生儿出现原因不明的黄疸、肝脾大、严重紫癜、贫血、呼吸或消化道症状或并有原因不明的脑眼损害者；儿童或成年人原因不明的发热，淋巴细胞分类＞50%，以及异型淋巴细胞10%以上，嗜异性凝集反应阴性，均应高度怀疑本病。对器官移植后、输血后、恶性肿瘤出现难治性肺炎时亦应考虑HCMV感染的可能。确诊须结合特异性实验室检查。

【治疗】　目前对CMV感染尚无特效疗法。

1．更昔洛韦（ganciclovir，GCV）和阿昔洛韦（aciclovir）：对于CMV感染的治疗，目前国内外更昔洛韦是首选药物。

2．膦甲酸钠（phosphonoformic acid，PFA）：膦甲酸钠为无机焦磷酸盐类似剂，不需要经过体内膦酸化就能非竞争性抑制HCMV-DNA聚合酶的活性，它通过阻断病毒DNA多聚酶接受位点而抑制病毒复制。该药治疗时有反跳现象，一般需要维持用药。

3．高效价HCMV免疫球蛋白，可以中和HCMV，减轻组织损害，对病情危重患者可以与抗病毒药物联合用药。

【护理】

1．隔离　本病应采用接触传播和飞沫传播的隔离与预防，接触患者时应戴口罩、帽子和手套，对CMV患者的分泌物和排泄物需进行严格消毒。

2．病情观察

（1）定时监测体温：本病发热特点为维持1～2h，出汗后可自行退热，如体温持续高于38．5℃者应物理降温或遵医嘱药物降温，并准确记录体温的变化及规律。

（2）每日观察皮肤有无黄疸及其深度变化，保持大、小便通畅，以利黄疸消退。

（3）观察呼吸频率、节律、深浅度的变化，并发ARDS的患者，采用无创面罩正压给氧，提高气体压力，增加肺泡通气量，改善呼吸功能。

3．对症护理

（1）保持呼吸道通畅：对重症肺炎患者取半卧位，常规持续氧气吸入3L/min，遵医嘱予雾化吸入，4/d，协助排痰，指导患者有效排痰：先进行5～6次深呼吸，在吸气后张口，然后咳嗽一下将痰咳至咽部，再迅速将痰咳出。

（2）保持口腔清洁：口腔护理2/d，进食后、睡觉前用0．2%呋喃西林液或朵贝液漱口。

（3）防止跌倒：并发视力障碍患者，要专人看护，协助生活所需，加床挡。

4．用药护理　更昔洛韦是目前抗HCMV治疗的首选药物，参见“单纯疱疹”用药护理。

5．避免尿标本产生假阴性，由于肾小管为间歇性排出CMV颗粒，若处于不排毒检测尿标本，会产生假阴性。在留取尿标本检测抗体时，需要连续2次留取晨尿。

【预防】

1．器官或组织移植前对供体进行HCMV血清学检查。可以选择更昔洛韦、缬更昔洛韦、伐昔洛韦等预防用药，一旦发生感染，应积极治疗，必要时需终身服药以防复发。

2．避免混乱性行为，防止子宫内和生殖道感染。对CMV抗体阳性的孕妇须加强围生期医学检查，必要时抽取羊水进行CMV抗体检测，阳性者，特别是抗-CMV-IgM阳性，提示发生宫内感染，从优生角度出发，可考虑停止妊娠。

3．国外研制的各种CMV病毒活疫苗，能诱导产生抗体，但安全性和效率有有待于进一步研究。

（张　秀）