水痘（varicella，chickenpox）及带状疱疹是由同一病毒，由水痘-带状疱疹病毒所引起的两种不同表现的疾病。初次感染表现为水痘，临床上以全身分批出现的皮疹为特点，以斑疹-丘疹-疱疹-结痂为其演变过程，一般预后良好。水痘愈合后，病毒能在宿主的脊髓感觉神经节潜伏，经再次激活后则表现为带状疱疹，其特征为沿身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇的疱疹，常伴局部神经痛。

【病原学】　水痘-带状疱疹病毒属于疱疹病毒科，核心为线形双链DNA，水痘-带状疱疹病毒在体外生活能力较弱，不能在痂皮中生存，不耐热，不耐酸，对温度极为敏感，60℃可迅速灭活，对各种有机溶剂敏感，能被乙醛等灭活，但在疱液中-65℃可长期存活。

【流行病学】　水痘呈全球分布，全年均可发生，但冬春季多见，城市可发生周期性流行，易感人群偶有暴发。带状疱疹多见于成年人，常为散发。

1．感染源　患者为唯一感染源。病毒存在于患者上呼吸道和疱疹液中，发疹前1～2d至皮疹完全结痂均有传染性。患病后可获得终身免疫。带状疱疹患者的传染性不如水痘患者强，接触带状疱疹患者的易感者可引起水痘，通常不会发生带状疱疹。

2．传播途径　飞沫传播，直接接触疱液也可传染，处于潜伏期的供血者可通过输血传播病毒，孕妇分娩前1周患水痘可感染胎儿。

3．易感人群　人群普遍易感，以1～5岁儿童发病为多，但0～6个月婴儿具有母体带来的抗体，不易感染。水痘愈后病毒可潜伏在脊髓背根神经节内，机体免疫力下降时可发生带状疱疹。带状疱疹呈散发性，多见于40～70岁。发病季节以冬春季节多见。

【发病机制】　病毒侵入机体后，在局部皮肤、黏膜及淋巴结复制后进入血液和淋巴液，为原发性病毒血症；在单核-巨噬细胞系统再次复制后释放入血播散到全身，为第2次病毒血症，持续3d左右。水痘分批出现与病毒的间歇性播散有关。水痘的皮损为皮肤棘细胞层细胞水肿变性，细胞液化后形成单房性水疱，内含大量病毒颗粒。

病毒可长期潜伏于三叉神经节、胸、腰背神经节中，在感染、疲劳、肿瘤、器官移植、服用免疫抑制药物等诱因下，病毒可被激活复制，沿感觉神经轴索下行至皮肤，在其支配区域皮肤引起带状疱疹，还可导致神经节炎，使该区域发生疼痛。激活的病毒偶可上行至脊髓和大脑，引起运动麻痹和脑脊髓膜炎。免疫缺陷患者或肿瘤患者可见弥散性带状疱疹，肝、肾、肺等脏器可见灶性坏死区域。

【临床表现】

1．水痘

（1）水痘的潜伏期为12～21d，平均14d，部分患者有全身乏力、低热、咽痛、头痛等前驱期症状，1～2d后出现皮疹，亦有部分患者发热、皮疹同时出现。皮疹呈向心性分布，躯干部位多，四肢少，鼻、口腔、咽、外阴等处黏膜亦可见皮疹。皮疹分批出现，大部分皮疹呈斑疹-丘疹-疱疹-结痂顺序发展，故可见各期皮疹同时存在，但最后一批皮疹常在斑疹、丘疹阶段直接消退，典型的疱疹直径2～5mm，壁薄，周围有红晕，疱液清亮，似露珠样，随着时间延长疱液逐渐浑浊，易与继发感染的疱疹混淆。继发感染的疱疹疱液偏黄，周围红晕变大，明显瘙痒。疱疹从中心开始干结、结痂、脱落，需1周左右时间，但随着更昔洛韦、泛昔洛韦等高效抗病毒药物广泛应用，结痂时间明显缩短，大部分在2～3d结痂，未发展成疱疹而直接消退的皮疹比例也随之提高。

水痘为自限性疾病，一般在7～10d自愈，儿童患者症状较轻，成年人通常全身症状较重，皮疹较多，婴幼儿易并发水痘肺炎。应用皮质激素、免疫抑制药物或免疫力低下的患者易形成播散性水痘，全身症状重，病程长，皮疹多、密集，易融合成大疱性水痘，甚至发展为出血性水痘。妊娠妇女感染水痘对胎儿威胁较大，孕12周内感染常导致先天畸形，产前4～5d感染可导致新生儿水痘或先天水痘综合征。新生儿水痘通常症状较重，常发展为播散性水痘甚至导致死亡。先天性水痘综合征表现主要为出生体重低、瘢痕性皮肤病变、视神经萎缩、白内障、智力低下、肢体萎缩等，且易继发细菌感染。

（2）水痘并发症

①继发细菌感染：有局部皮疹化脓、淋巴结炎、丹毒、败血症等。国外近年来有报道继发甲型溶血性链球菌，表现为局部蜂窝织炎或链球菌中毒性休克样综合征，应引起高度重视。

②水痘脑炎：发病率0．01%～0．1%，65%发生在出疹后的第3～8d，临床表现为发热、剧烈头痛、呕吐，颈抵抗，脑膜刺激征阳性，约2/3患者呈进行性加重，表现为兴奋、昏睡和共济失调，常以小脑障碍为其特征。脑脊液表现为压力稍高，细胞数稍高或正常，蛋白高，病死率为5%～25%。大部分患者经7～10d后体温降至正常，1～2个月神经障碍逐渐恢复，约80%可完全恢复，10%左右留有后遗症，但脑炎的严重程度似乎和水痘的病情轻重无明显相关。

③水痘肺炎：多见于免疫力低下的患者和成年人重症水痘，有干咳、咯血、呼吸困难、发绀等表现。胸X线片常表现为双肺点片状浸润，分布于支气管周围，直径一般在5mm以下，病理检查可发现在胸膜表面和支气管黏膜表面出现水疱，肺毛细血管内皮细胞和气管、支气管黏膜上皮细胞核内可见包涵体。

④水痘肝炎：水痘肝炎常发生于免疫力低下的患者，主要变现为肝触痛、黄疸、呕吐，肝功能异常。肝穿提示在库普弗细胞、毛细血管内皮细胞、肝细胞、胆管上皮细胞核内可见典型的包涵体。经过对症治疗，绝大部分可痊愈。

⑤Reye综合征：又称脑病合并内脏脂肪变性综合征、内脏脂肪变性急性脑病、肝脂肪变性-急性脑病综合征或婴儿急性特发性脑病。其病理改变主要为脑组织水肿及内脏严重的弥漫性脂肪变性，以肝尤为明显。多发生于2个月至13岁的儿童，以小儿居多，常见于水痘后期，临床表现有顽固性呕吐、意识障碍、谵妄、烦躁、多动、嗜睡、木僵、昏迷，晚期出现去大脑强直、呼吸节律异常，约半数患儿肝大，多于起病后36～48h死亡，死亡率高达50%～100%，存活的患儿中约1/3遗有严重后遗症，如精神症状、癫、偏瘫、智力减退等神经系统功能障碍。有人认为本病与阿司匹林过量或中毒有关，因为阿司匹林可以阻碍氧化磷酸化反应，严重破坏细胞膜的完整性。随着对Reye综合征的关注，阿司匹林在小儿的应用已被严格限制。

2．带状疱疹

（1）带状疱疹无明确的潜伏期，可在水痘痊愈后多年发生，出疹前数天可有局部皮肤瘙痒、针刺感、感觉过敏等，部分患者低热、全身不适。1～3d或以后在病毒潜伏的神经节支配区域出现成簇皮疹，一般不超过身体中线，初为红色斑疹，随后发展为成群不融合的2～5mm丘疹，继而变为水疱疹，成批发生，疹间皮肤正常，沿神经走行由近至远端发展，皮疹从2～3群到数十群，排列成带状，故名带状疱疹。数日后疱液浑浊或破裂，水疱干燥结痂，一般不留瘢痕。自然病程2～4周，老年人病程较中青年、儿童偏长。

带状疱疹可发生于全身各部，但脊神经胸段支配区域最为多见，三叉神经第一支亦为好发部位，三叉神经受累常见于老年人，疼痛剧烈，常合并角膜炎、结膜炎，甚至引起全眼球炎导致失明。累及前角神经元可引起肌无力或皮肤麻痹，一般需数周到数月才可恢复；累及膝状神经节可引起周围性面瘫；累及面、听神经可在外耳道、鼓膜出现疱疹，耳聋、耳鸣、眼球震颤、舌前2/3味觉消失、面瘫等，面瘫、耳聋、外耳道疱疹三联征又称Ramssey-Hunt综合征。

因机体免疫力不同，带状疱疹有部分不典型表现，无疹性带状疱疹有神经痛而无皮疹；顿挫性带状疱疹仅有红斑、丘疹而不发展为水疱；皮疹因血源播散分布广泛的称泛发性；根据水疱特点还有大疱性、出血性、坏疽性等。极少数可累及两个以上神经元发生双侧皮损或同侧多个神经支配区域发生皮损。累及内脏可导致带状疱疹肺炎、肝炎、脑炎。

（2）带状疱疹并发症：病毒直接从脊神经根侵犯中枢神经系统可引起带状疱疹性脑炎，表现为头痛、呕吐、惊厥、进行性感觉障碍等。与水痘脑炎类似，但如果患者为高龄老人和免疫功能低下者，则预后不良，病情较重，病死率较高。累及交感、副交感神经时可引起胃肠道、泌尿系症状。累及内脏可导致带状疱疹肺炎、肝炎，症状与水痘并发症类似。

【实验室检查】

1．血常规　血白细胞总数正常。

2．疱疹刮片　刮取疱疹基底细胞经Giemsa或HE染色后镜检，查到多核细胞及核内嗜酸性包涵体有助于诊断。(www.daowen.com)

3．血清学检查　测定水痘病毒特异性IgM抗体，抗体高滴度或双份血清抗体滴度持续上升4倍以上有诊断意义。

【诊断】

1．临床诊断

（1）水痘的诊断：病前10～20d有过水痘或带状疱疹患者接触史，既往未曾患过水痘；发热、全身不适1～2d或以后出疹或直接出疹；同时可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂各期皮疹，伴瘙痒。

（2）带状疱疹的诊断：既往有水痘病史；同一神经支配区域出现皮肤黏膜刺痛，继而出现集簇性小疱疹，偶可见多个神经支配区域出疹或双侧出疹。

2．实验室诊断　测定水痘病毒特异性IgM抗体是临床最常用的快捷、简便、经济、有效的方法，其他的方法有测定IgG滴度，如滴度持续上升4倍以上有诊断意义；刮取疱疹基底细胞经Giemsa或HE染色后镜检，查到多核细胞及核内嗜酸性包涵体有助于诊断；采集水疱液、血液接种人二倍体成纤维细胞进行病毒分离等。

【治疗】

1．水痘

（1）一般治疗：避免皮疹处破溃。皮肤瘙痒可使用炉甘石洗剂止痒。局部紫外线照射有助于止痛、促进结痂。疱疹破溃感染者可外用甲紫溶液。播散性水痘需注意全身支持治疗。应注意为避免Reye综合征发生，对于小儿患者，退热时应避免使用阿司匹林。

（2）抗病毒治疗：水痘为自限性疾病，一般可在2周内痊愈。但近年来随着抗病毒药物的广泛普及，越来越多的报道称使用阿昔洛韦及其衍生物治疗，对于缩短结痂时间、减少严重并发症发生、减轻症状有明显效果。成年人：阿昔洛韦静脉滴注，泛昔洛韦口服。儿童：泛昔洛韦或阿昔洛韦静滴，同时可外用阿昔洛韦软膏、阿昔洛韦滴眼液涂抹疱疹。

（3）中医治疗：板蓝根冲剂口服，雄黄、寒水石、生白矾（1∶1∶4）调配成液体外用。

2．带状疱疹　治疗原则是镇痛、抗病毒、缩短病程和避免继发感染。

（1）镇痛：可口服吲哚美辛、卡马西平等，维生素B1、维生素B12对于营养神经、加快恢复有效。如疼痛严重可给予局部封闭注射、理疗等方法。中波紫外线（UVB）照射对于减少后遗神经痛发生、减轻疼痛有一定疗效。

（2）抗病毒治疗：带状疱疹的抗病毒治疗意义要大于水痘，在没有药物禁忌证的情况下应尽早给予阿昔洛韦等药物抗病毒治疗，疗程相对较长，应持续7～10d。

（3）糖皮质激素的应用：在应用抗病毒药物的同时口服糖皮质激素有助于抑制炎症反应、减轻背根神经节的炎症后纤维化，早期应用可减少后遗神经痛的发生率。在病初7d内开始应用，口服泼尼松，对于出血型、坏疽型、泛发型带状疱疹，也应及早应用。但在免疫力极度低下的患者，为防止感染播散，应谨慎应用。

【护理】

1．隔离　在标准预防的基础上，还应采用接触传播和飞沫传播的隔离与预防。

2．保证营养及水分供给　给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，忌食辛辣等刺激及鱼虾等海产品，饮温开水，促进排泄；高热期多吃解毒的食物，如冬瓜、苦瓜、绿豆、赤豆、豆芽、竹笋等。

3．降温　体温在38．5℃以上的高热患者除多饮水以外，给予物理或药物降温，禁忌用乙擦浴，儿童禁用阿司匹林，使用物理或药物降温后半小时复测体温，观察降温效果。出汗较多者应及时更换衣裤、床单及被套，注意保暖，防止感冒。

4．保持皮肤清洁　每日用温水轻擦皮肤，皮疹严重时禁忌洗澡或擦浴；剪短指甲，以防止抓破皮肤；疱疹处可外涂阿昔洛韦软膏，每天3～4次，也可外涂1%甲紫溶液。

5．病情观察　每班观察有无剧烈头痛、呕吐、颈抵抗及脑膜刺激征等脑炎表现；有无干咳、咯血、呼吸困难、发绀等肺炎的表现。

【预防】

1．冬春季节室内要经常开窗通风，保持环境整洁，空气流通。

2．易感者可接种水痘减毒疫苗，抗体可维持10年以上。

（张　秀）