天花是一种古老的传染性极强、病情严重、病死率较高的烈性传染病，临床表现为广泛的皮疹成批出现，依序发展成斑疹、丘疹、疱疹、脓疱疹，伴以严重的全身中毒症状；脓疱疹结痂、脱痂后，终身留下凹陷性瘢痕。

猴痘是一种罕见人畜共患疾病，由猴痘病毒所致的新发传染病。1970年，人类第1次发现猴痘病毒可以传染给人，在临床上引起一种类似天花的皮疹样综合征，其传染性要比天花病毒弱，危害性要比天花病毒少得多。

【病原学】　天花病毒属痘病毒属，外观呈砖形，中心为病毒DNA和核心蛋白，外周为脂蛋白包膜。天花病毒抵抗力较强，耐干燥及低温，在痂皮尘土和被服上可生存数月至一年半之久。在室温中达数月或更久，在-10～15℃可存活4～5年；但不耐湿热，在液体中60℃10min即被灭活。在4℃时对20%乙醚及苯酚（石炭酸）有耐受力，可存活数周以上；但在37℃仅能存活24h。0．2%甲醛溶液于室温须经24h始能使天花病毒丧失传染性，而在热带气温下，病毒感染性在3周内即逐渐消失。采用蒸汽消毒法可将其杀灭或紫外线照射杀死，对75%乙醇、1∶10000高锰酸钾溶液及酸性环境甚为敏感。

猴痘病毒与天花病毒有密切关系，同属痘病毒属，其形态、大小、化学结构、抗原性、免疫性及对外界抵抗力等方面，均与天花病毒相似，只是致病力不同。

【流行病学】

1．天花

（1）感染源：患者是天花唯一的感染源。从前驱期至结痂期均有传染性。各期皮疹渗出液中均含有病毒，因此均具有传染性，并且传染期长。

（2）传播途径：主要通过飞沫直接传播为主；亦可通过污染的尘埃，破裂后的皮疹渗出液，被污染的衣物、食品、用具等接触传播。天花可发生垂直传播，即孕妇患者经胎盘使胎儿受染。

（3）易感人群：人群对天花普遍易感。种痘成功者可获得对天花病毒感染的免疫力，患过天花可获终身免疫。

2．猴痘

（1）感染源：人猴痘的主要感染源是宿主动物、感染动物和猴痘患者。

（2）传染途径：主要是通过长期的、直接的面对面的飞沫传播，另外，接触受病毒污染的物品也可能受到感染。人类可因为被病毒感染的动物咬伤或者直接接触被病毒感染动物的血液、体液和皮疹而感染猴痘。猴痘也有人传人的可能。

（3）易感人群：人群普遍易感，接种牛痘者具有一定的免疫力。

【发病机制】　天花病毒附着于易感者上呼吸道的上皮细胞表面并入侵，迅速达到局部淋巴结及扁桃体等淋巴组织，大量复制后入血，形成第1次短暂的病毒血症。通过血液感染全身单核-巨噬细胞，并在其内继续复制并释放入血，导致第2次病毒血症。通过血液更广泛地播散到全身皮肤、黏膜等组织，并复制引起病变，出现天花痘疹。天花病毒不耐热，发热次日，患者血中一般找不到病毒，病毒主要存在于皮肤等温度低的组织中。

猴痘的发病机制与天花相同。

【临床表现】

1．天花　潜伏期5～15d，一般为12d，根据临床表现可分3期。

（1）前驱期：起病急，出现寒战，高热，头痛，乏力，腰背部及四肢酸痛，腹痛等症状，持续1～3d；患者呈重病容，表情痛苦，结膜充血，有时流泪，肝、脾轻度增大等。发热第1～2天，在下腹部、腹股沟、大腿内侧、腰腹部两侧及腋窝，可出现一过性“前驱疹”，呈麻疹样、猩红热疹样、荨麻疹样或出血疹；由于数目不多，数小时后即隐退。

（2）出疹期：在发病的第3～4天，体温稍降，开始出现皮疹。自额部、发际及面颊部开始，迅速蔓延至四肢及全身。皮疹初为红色斑疹，但很快变成直径2～4mm，质地较坚实的皮疹，深藏皮内。在病期第6～7天，丘疹变成疱疹，绕以发硬的红晕。疱疹呈多房性，硬如豌豆，大小均匀，疱液浑浊，此时体温进一步上升，中毒症状继续加重。若合并细菌感染，症状更重，可并发肺炎、休克而死亡。

（3）结痂期：在病程10～12d，脓疱开始皱缩干枯，周围红晕消失，疱疹逐渐干燥，结成黄绿色厚痂，局部常出现难以忍受的瘙痒。此时体温逐渐回降至正常，开始脱痂，全身情况好转。于病期第2周后，痂壳开始脱落；若皮肤损害较深，则留下终身存在的凹陷瘢痕。

此外，由于患者机体免疫状态、天花病毒毒力及数量的不同，天花的临床表现轻重不同，可划分为普通型、轻型、重型。

（1）普通型：即呈现上述的典型症状，未种过痘的患者约90%表现为此型。

（2）轻型：表现为无疹天花，又称变型天花及类天花等。

（3）重型：病死率高，可达20%～50%，可分融合性和出血性两类。①融合性天花：皮疹多分布广泛，发展迅速，脓疱互相融合，黏膜溃疡，出现严重的毒血症症状，高热、衰竭等。②出血性天花：又称黑天花，多为凝血功能障碍所致。皮肤、黏膜可有瘀点瘀斑、内脏出血，患者很快死亡。

2．人猴痘　猴痘的潜伏期为10～14d，临床症状和体征很像天花，临床表现为起病突然，发热和全身不适，伴以全身出疹，患者常常出现前驱期症状，如发热、头痛、肌痛、全身不适和淋巴结肿大。严重者有寒战、大汗，甚至虚脱和衰竭。前驱期持续1～4d或以后即迅速出现皮疹，皮疹在1～2d即遍布全身，呈离心性分布。病后2～4周脱痂后，约半数留有瘢痕。猴痘的预后与免疫有关，免疫功能不良的预后差。

【实验室检查】

1．病原体检查

（1）直接涂片检查天花病毒包涵体：取疱疹液或疱疹溃疡底部拭子，涂于玻片上，干燥后用苏木精-伊红（H-E）染色，在光学显微镜下观察。上皮细胞的胞质若系天花患者，可在其中查见天花病毒嗜酸性包涵体，但是涂片阴性不能排除天花。

（2）电镜检查：自病变部取材，用电镜观察，天花病毒呈砖形，数小时内可确诊。(www.daowen.com)

（3）鸡胚接种或细胞培养：取疱疹液、痂皮悬液、血或鼻咽部分泌物，接种于鸡胚绒毛尿囊膜分离病毒，或接种猴肾细胞或羊膜细胞做培养。12h后即可见到多数微小包涵体，48h后包涵体显著增大，有时可见核内包涵体。

2．血清学检查　可用补体结合试验、红细胞凝集抑制试验、中和试验检测患者血清是否存在有特异性抗体，以帮助诊断天花患者。在恢复期血清抗体效价升高4倍，则具诊断价值。

【诊断】　目前天花已经灭迹，又是烈性传染病，故天花的确诊必须积极而慎重。

天花根据临床表现各病期的特征，前驱症状，出疹期皮疹部位的顺序、性质、转化和消退的特点，体温呈双峰曲线，脓毒血症等；结合流行病学、牛痘接种等情况进行诊断。确诊依据病毒及血清免疫学的检查。

猴痘诊断可依据流行病学史，如发病前去过疫区，接触过可疑动物和患者，发疹前1～2d多出现单侧或双侧淋巴结肿大等，特异的血清学及其他有关病毒学检测有助于诊断。

【治疗】　天花无特效药物，主要为对症及支持治疗。

1．对症支持

（1）高热、头痛及身痛可采取物理降温或给予解热镇痛药。

（2）烦躁者用小剂量镇静药。

（3）皮疹可用1∶4000高锰酸钾溶液、2%硼酸溶液或2%碳酸氢钠溶液清洗或湿敷，以止痒消毒。

2．被动免疫治疗　重症患者可肌内注射抗天花丙种球蛋白。

【护理】

1．隔离　在标准预防的基础上，还应采用接触传播和飞沫传播的隔离与预防。发现天花患者应严密隔离，报告当地疾病控制中心。

2．病情观察

（1）生命体征：定时观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志状态，体温高于38．5℃要进行降温，呼吸、血压异常时，应警惕有严重并发症出现。

（2）观察皮疹形态、颜色及分布情况：皮疹由红色斑疹—坚实的皮疹—丘疹—疱疹（周围有红晕）—皱缩干枯—黄绿色厚痂。局部出现难以忍受的瘙痒，要防止挠抓，引起感染。如出现融合性和出血性的疱疹，提示重型天花，病情危重。

3．对症护理

（1）降温：高热时可采用32～34℃的温水进行全身擦浴，一般擦拭5～10min、25%～50%乙醇（温度30℃左右）擦浴；冰袋、冰帽冷敷头部及大动脉走行处等措施物理降温；降温效果不好时遵医嘱药物降温；以逐渐降温为宜，防止虚脱，儿童要防止惊厥。患者出汗时，及时协助擦汗、更换衣服，避免受凉。

（2）保持皮肤清洁：每日用温水轻擦皮肤，皮疹可用1∶4000高锰酸钾溶液、2%硼酸溶液或2%碳酸氢钠溶液清洗或湿敷，以止痒消毒，亦可用指腹按压瘙痒部位，避免挠抓皮疹，引起感染。

（3）减轻疼痛：头痛时将床头抬高15°，限制头部活动；腰背部及四肢酸痛，腹痛时可进行局部按摩，分散注意力；必要时遵医嘱用解热镇痛药。

（4）保证营养供给：给予高蛋白、高热量及富含维生素的易消化饮食，多饮水。

（5）保持口腔、鼻咽部及眼睛部位清洁卫生：及时清除分泌物；用温生理盐水冲洗眼睛后，点眼药水，3/d；刷牙或口腔护理，2/d，进餐后温盐水漱口。

【预防】

1．现在全世界停止牛痘普种，人群对天花病毒免疫力逐渐消失，但现在世界有少数实验室为研究仍保留天花病毒，必须引起重视。许多国家准备逐步开始恢复种痘预防天花。

2．发现患者或疑似病例，进行严密隔离，严格消毒接触过的物品，低值物品焚烧处理；易感人群立即种痘，不能种痘者，给予高价抗天花免疫球蛋白肌注；实行交通检疫，防止沿交通线传播。

3．猴痘预防　限制进口野生动物，尤其是非洲啮齿类动物；避免接触患病的动物，不慎接触后要彻底洗手，天花疫苗可减少罹患猴痘的风险。

（鲍鹤玫　张　秀）