严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS），在我国又称为传染性非典型肺炎，是一种由全新冠状病毒（SARS冠状病毒）引起传染性强的呼吸系统传染病。主要临床表现为发热、偶有畏寒，干咳、胸闷，偶有血丝痰，可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻等症状，严重者出现呼吸气促或明显呼吸窘迫。

【病原学】　SARS冠状病毒（SARS-CoV）属于巢状病毒目，冠状病毒科，冠状病毒属，是一种单股正链RNA病毒。其对患者的肺损伤除了病毒本身的作用外，还包括感染所致的超强免疫反应导致的病理性损伤。SARS病毒对环境因素的抵抗力较强。室温下，病毒在尿液里至少存活10d，在痰液和腹泻患者的粪便里至少可存活5d以上，在血液中可存活15d，在多种物体表面均可存活2～3d。病毒对理化因素的抵抗力较弱，随温度升高抵抗力下降，-80℃可长期存活，37℃可存活4d，加热到56℃15min即可灭活病毒。紫外线照射60min可杀死病毒。对常用消毒剂敏感。

【流行病学】

1．感染源　SARS患者为主要感染源，其传染性随病程发展逐渐增强，一般于发病的第2周传染性最强。症状明显的患者，尤其是持续高热、频繁咳嗽、出现ARDS者传染性较强；隐性感染者、不典型患者亦可能是潜在的感染源；野生动物如果子狸、浣熊、白鼬、野生蝙蝠身上分离到了SARS病毒或在体内检测到病毒抗体，但目前尚无法确定是否存在动物-人的传播方式。

2．传播途径　近距离呼吸道飞沫传播是SARS传播最重要的途径，接触患者的分泌物、排泄物和被其污染的物品也可被感染。

3．易感人群　人群对病毒SARS普遍易感，还没有发现不同人种、年龄、性别等对SARS病毒的易感性存在差异。医护人员、患者的家属与亲友等与患者有密切接触的人群为高危人群。从事SARS-CoV相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生动物饲养和销售的人员，如果防护不当，很容易感染SARS。

【发病机制】　SARS的发病机制尚不清楚，目前认为SARS-CoV由呼吸道进入人体，在呼吸道黏膜上皮、肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞内复制，并直接损伤肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，同时伴有炎症性充血，引起浆液和纤维蛋白的大量渗出，使患者出现ARDS和全身炎症反应综合征，严重者发展为多脏器功能衰竭。SARS的病理变化主要发生在肺和脾及淋巴结等免疫器官。肺部病理变化的本质是弥漫性肺泡损伤，最突出的特点是肺纤维化，常呈弥漫性斑片状；脾、淋巴组织和淋巴结正常结构被破坏。其他脏器如心、肝、肾及脑等器官的实质细胞亦可有非特异性变性及小灶性坏死。

【临床表现】　SARS的潜伏期通常为2周，一般为2～10d。

发病急骤，以发热为首发症状，呈高热或不规则热型，可伴有畏寒、头痛、全身酸痛及乏力，常有干咳及少痰症状，部分患者可有血丝痰，发病早期开始可有明显的气短及进行性呼吸困难，病情严重时出现呼吸功能衰竭而死亡。X线检查示两肺可见新近出现的大片云絮状或片状模糊影，进一步发展时呈网格状或斑片状模糊影。血常规检查示白细胞总数不高或偏低，常可见淋巴细胞计数减少，部分患者可发生细菌及真菌等微生物合并感染。

【实验室检查】

1．血常规　外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。

2．血生化　多数病人出现肝功能异常。

3．血气分析　部分病人出现低氧血症和呼吸性碱中毒改变。

4．胸部X线检查　肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为双侧改变，阴影吸收消散较慢。肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1～2d或以后应予复查。

5．RT-PCR检测SARSV-RNA　单份或多份标本2次以上为阳性者可明确诊断。

【诊断】　国家卫生部2003年4月公布SARS病例诊断标准如下。

1．流行病学史：①与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；②发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎患者并出现继发感染患者的城市。

2．症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。

3．实验室检查：外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。

4．胸部X线检查：肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为双侧改变，阴影吸收消散较慢。肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1～2d或以后应予复查。

5．抗菌药物治疗无明显效果。

疑似诊断标准：符合上述1、2、3条或2、3、4条。

临床诊断标准：符合上述1中之①、2、4条及以上，或1中之②、2、3、4或1中之②、2、4、5条。

重症SARS的诊断标准：凡符合以下标准中的1条即可诊断为重症病例：①呼吸困难，呼吸频率＞30/min；②低氧血症，在吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度＜93%；或已可诊为急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）；③多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48h内病灶进展＞50%；④休克或多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）；⑤具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄50岁以上者。

【治疗】　SARS的治疗以抗病毒、抗感染、增强机体免疫力、改善呼吸功能、对症支持疗法及中医中药治疗等综合措施为基本治疗原则。

1．早期抗病毒治疗　目前尚未发现有效的抗SARS-CoV特异性药物，临床上应用的主要有利巴韦林、磷酸奥司他韦胶囊（达菲胶囊）以及其他蛋白酶抑制药。

2．祛痰止咳药　复方桔梗片、可待因等。

3．解热镇痛药　阿司匹林片。儿童禁用。

4．抗生素　可选用喹诺酮类和大环内酯类（如阿奇霉素），因为喹诺酮类和阿奇霉素不但对常见的呼吸道细菌感染有效，而且对肺炎支原体、衣原体、军团菌疗效确切，可覆盖常见呼吸道感染。(www.daowen.com)

5．糖皮质激素　激素对减轻肺损伤和预防肺间质纤维化，防止或减轻低氧血症、ARDS以及多器官功能障碍综合征。在激素的使用过程中，需密切注意不良反应，如消化道出血、二重感染、精神错乱、低钾血症、高血糖、高血压及骨质疏松等。大剂量使用时可同时应用制酸药和胃黏膜保护药。

6．增强免疫功能　胸腺素、丙种球蛋白等。

7．中药辅助治疗　按瘟病论治。

8．呼吸支持　面罩吸氧、无创正压机械通气或有创正压机械通气。

【护理】

1．隔离　SARS已经被列入《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病范畴，按甲类传染病进行隔离治疗和管理。在标准预防的基础上，还应采用接触传播和飞沫传播的隔离与预防。

2．发热期间应限制活动，重症、老年患者严格卧床休息，协助生活护理。

3．病情观察

（1）观察体温：定时监测体温变化，体温＞38．5℃者，给予物理降温，必要时进行药物降温。行降温措施后，观察和记录降温效果。

（2）观察呼吸节律、频率，有无呼吸困难和缺氧症状和体征，6～8h1次，直至胸片影像学有明显吸收。如出现呼吸困难者，及时给予氧疗。

（3）观察咳嗽的特点和痰液的颜色、性状和量；患者咳嗽咳痰时，可协助翻身、叩背。

（4）观察使用糖皮质激素后的不良反应，如继发真菌感染、溃疡出血等。

4．对症护理

（1）降温：参见“流行性感冒”降温护理。

（2）保持呼吸道通畅：适当多做深呼吸；咳嗽咳痰者，指导病人进行有效咳嗽，避免用力和剧烈咳嗽，以免增加耗氧量，指导患者用轻咳的方式将痰咳出；痰液黏稠时给予祛痰药、雾化吸入、叩背等方法及时排出呼吸道分泌物，必要时吸痰；气促明显、缺氧者，协助患者取半卧位或坐位，给予高浓度面罩氧气吸入和无创伤正压机械通气。

（3）保持眼、鼻部清洁：及时擦除分泌物，温水清洗局部，患者怕光时，给予眼罩或降低室内亮度。

（4）保持口腔清洁：每天刷牙或口腔护理2次，进餐后温开水漱口。如发现口腔真菌感染时，要选用3%碳酸氢钠溶液漱口。

5．氧疗护理

（1）氧疗初始时应记录给氧的方式、所使用的面罩类型、氧流量。

（2）如改变给氧方式、氧流量，更换面罩时应记录并观察氧疗效果。

（3）使用面罩给氧时，应选择适合患者脸型面罩，松紧合适，防止患者不适和漏气。充气面罩充气后，用手按压气囊硬度与其鼻尖硬度基本相同即可。

（4）可用安普贴保护面部皮肤，防止与氧气面罩接触部位皮肤破损。

6．保证水及营养供给　发热期多饮水，给予易消化、营养丰富的富含维生素的流质或半流质饮食，成年人每天入量为3000ml左右。病情危重不能进食时，采用胃管肠内营养和部分静脉营养的方式保证营养摄入。

7．心理护理　由于本病采取严密隔离，加上疾病会出现低效性呼吸等情况，患者经常出现紧张和恐惧情绪，恐惧会增加患者的窒息感，必须让患者保持镇静，应及时安慰患者，给予心理支持，使其消除紧张情绪，树立信心，积极配合治疗，必要时可给予镇静药。

【预防】

1．密切接触者应实施医学观察，隔离观察期为14d。加强实验室安全措施，SARS病毒实验研究必须在P3实验室进行。

2．SARS患者严格隔离在负压病房或隔离病房使用密闭的空气处理系统，在专用区域进行空气的处理和流通。严格洗手及消毒，正确使用防护用品，病区生活垃圾和医疗废物的严格消毒。

（刘春梓）