虽然早产儿的死亡率在过去的30～40年已经大大降低，但是早产儿仍然有可能发生近期并发症或遗留远期并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征、慢性肺部疾病、肠道损伤、免疫力低下、心血管疾病、听力障碍、视力障碍和神经系统损伤。虽然围生医学和新生儿重症监护室的发展使早产儿发生率和死亡率减少，但是存活的出生孕周极小的婴儿仍有可能遗留神经系统损伤和发育迟缓。

各器官系统发育不成熟是导致各种早产儿并发症的主要原因。早产的诱发还与炎症细胞因子增加造成的损伤有关，这些也与早产儿的慢性肺部疾病、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病、脑白质损伤等有关。

（一）近期并发症

1.肺和呼吸系统　肺的主要功能是气体交换。胎儿的呼吸运动起始于妊娠10周，吸入羊水对刺激肺的发育是必不可少的。妊娠30周前胎儿的呼吸运动不稳定，仅在30%～40%的时间出现呼吸运动。胎儿呼吸运动缺乏和吸入的羊水过少将导致肺发育不良，使胎儿不适合宫外生活。胎儿在妊娠22～24周时其Ⅱ型肺泡细胞即可合成及储存肺泡表面活性物质，但此时其合成量甚少，并极少转移到肺泡表面，直至妊娠34周以后才增多，35周以后肺泡表面活性物质合成明显增加并迅速进入肺泡表面。胎儿肺泡形成于30～32周才开始，此时肺泡表面活性物质有助于保持肺泡开放。妊娠28～30周前出生的早产儿缺乏肺泡表面活性物质，只能用终末支气管和原始肺泡进行呼吸。由于呼吸系统未成熟也可导致呼吸暂停。

（1）呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）：新生儿呼吸窘迫综合征（现称新生儿肺透明膜病）与肺泡表面活性物质缺乏有关。RDS的发生率随孕周的下降而升高。妊娠27周以前80%的出生婴儿将出现RDS，妊娠33～36周出生的婴儿RDS不常见，足月儿罕见。但RDS的影响很严重，可造成5%的新生儿死亡。对有早产危险的孕妇产前应用糖皮质激素可减少严重呼吸窘迫综合征的发生率和病死率。RDS需要呼吸支持治疗和外源性表面活性物质治疗。

（2）支气管肺发育不良和慢性肺部疾病（bronchopulmonary dysplasia and chronic lung disease，BPD／CLD）：早产儿的慢性肺部疾病有时继发于RDS，又称为支气管肺发育不良。支气管肺发育不良和慢性肺部疾病是一组由炎症、损伤、呼吸道及肺泡的瘢痕所致的慢性疾病。它与儿童期的生长、健康和神经系统发育有关。正压通气、氧气浓度高、感染及其他的炎症都可导致肺损伤，但是肺不成熟是BPD／CLD的主要原因，尤其是婴儿出生于妊娠28～30周，其肺组织非常脆弱，此期间受损伤的肺组织往往塌陷或填满黏液和其他液体，从而进一步影响肺的生长和发育。

（3）呼吸暂停（apnea）：早产儿呼吸暂停时，婴儿可能会停止呼吸20s或更多，有时伴随着心动过缓。呼吸中枢不成熟是导致呼吸暂停和心动过缓的主要原因，但有时早产儿有阻塞性睡眠呼吸暂停。呼吸暂停需要持续监测，一般对刺激反应迅速，偶尔也需要采用正压呼吸。

2.消化系统　在中枢神经系统控制下，胃肠道不仅消化和吸收食物，还有免疫和内分泌功能。消化系统在妊娠第4周开始初步形成，妊娠20周胃肠道完全形成。然而，因为有很多特殊的细胞不能充分发挥作用，导致早产儿营养消化、吸收困难。

（1）喂养不耐受（feeding intolerance）：是一种常见的早产并发症。由于胃肠道不成熟，消化食物功能下降，难以保证新生儿持续生长发育所需，所以极不成熟的早产儿需接受肠外（静脉注射）营养。妊娠不足34～35周的早产儿可能无法协调吸吮、吞咽或呼吸动作，需要进行管饲。

（2）坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）：是一种损伤肠道内壁的急性炎症反应，主要影响早产儿。约3%的妊娠33周前出生的早产儿和7%的出生体重低于1　500g的早产儿发生NEC。通常发生在出生2周内，表现为喂养困难、腹胀、低血压和败血症。治疗需用抗生素和肠道休息。NEC的确切原因尚不明确，与大多数其他早产儿并发症一样，是多因素的。早产婴儿的肠道是脆弱的，感染、缺氧或血流量不足都可以对它造成伤害。炎症既是病因也是结果，可导致肠穿孔、腹膜炎和败血症，严重者需要手术治疗。

（3）胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）：常见于早产儿和足月儿，常常表现为反流，并可能对早产儿生长发育和健康产生不利影响。

3.免疫系统　早产儿免疫系统不成熟，不能有效地抵抗细菌、病毒和其他微生物造成的感染，可发生各种感染，常见感染包括早产儿肺炎、败血症、脑膜炎和尿路感染等。

4.心血管系统　早产儿可患各种心血管疾病。从主要形态结构的缺陷到血管自动调节功能失调（低血压）都可以发生。胚胎20d时心脏开始分化。原始的心跳从受精4周开始，到受精6周末完全形成。由于气体交换发生在胎盘，大多数的胎儿血流通过未闭的动脉导管绕过肺部供应全身。动脉导管通常在出生后关闭。早产儿的动脉导管可能无法正常关闭，发生动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA），从而导致心脏衰竭，重要脏器（如肾脏和胃肠道）的血流量减少。约5%的出生体重＜1　500g的早产儿动脉导管未闭。

5.眼及视觉系统　早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）是早产儿最常见的眼部异常，是由于视网膜新生血管导致的视网膜疾病，其发病率随孕龄减小和出生体重下降而升高。病因是多方面的，主要是视网膜缺血和不成熟，环境因素包括缺氧、高浓度氧、血压变化、败血症及酸中毒等，这些因素可损害未成熟视网膜血管的内皮细胞产生血管增生因子，刺激视网膜发生新生血管。在妊娠28周前出生的早产儿视网膜病变发生率16%～84%。重度的早产儿视网膜病变需要冷冻或激光治疗。

6.中枢神经系统　神经系统的发育成熟是一个动态的过程，其中中枢神经系统成熟是由程序化的遗传基因编码过程与宫内环境、宫外环境的连续相互作用所决定的。受精后16d形成脑，3～4周后形成神经管、原始脑泡，并开始分化成前脑、中脑和后脑等。到了受精第6周，成人大脑基本部分形成。

由于早产儿中枢神经系统形成不完全容易使早产儿受到损伤。中枢神经系统损伤可能发生在妊娠期、临产、分娩或出生后患病时。许多引发早产的病因（例如感染和孕妇疾病）可能导致胎儿中枢神经系统损伤。(www.daowen.com)

（1）脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）：妊娠中晚期，室管膜下生发基质支持大脑皮质的神经元和胶质细胞前体的发育。IVH的出血通常从略低于侧脑室的生发基质开始（即室管膜下出血或生发基质出血），其原因为①在生发基质毛细血管网丰富而具有支持作用的基质相对薄弱，在缺血缺氧或医学治疗导致血流动力学改变，脑血流增加或减少的情况下，可发生毛细血管出血；②生发基质血管壁细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧等极为敏感，易发生坏死而引起出血；③脑室周围白质的纤维蛋白溶解活性增高，可抑制凝血。当室管膜破溃后，血液进入脑室引起脑室内出血，进而可导致脑室扩张。早产儿IVH的发病率和严重程度随孕周减少和出生体重下降而升高。促成内出血的因素包括低血压、高血压、血压波动、脑血流的自动调节功能受损、凝血功能异常、高渗和氧自由基损伤血管内皮细胞等。产前用倍他米松可降低早产儿IVH的发病率，其他治疗方法效果较差。预防早产是防治IVH最有效的办法。

（2）脑室周围白质软化症（periventricular leukomalacia，PVL）：目前正在对其发病机制进行广泛研究。脑白质损伤为中枢神经系统损伤，从灶状囊性坏死性病变到边缘不规则的脑室扩张、脑萎缩和广泛的双侧脑白质病变，也可能损伤灰质。其病因复杂。局部脑血流量减少、血压低、血管系统发育不成熟、脑血流自动调节功能失常、缺氧以及炎性有害物质（如细胞因子和自由基）都可能损伤脑组织。荟萃分析发现临床绒毛膜羊膜炎与PVL和早产儿脑瘫关系密切。

（二）远期预后

极不成熟的早产婴儿严重疾病的发病率高并且正常生存的可能性小，因此产科医师必须权衡早产儿的远期预后决定治疗方案。早产儿神经发育缺陷可以从严重的脑瘫、智力低下、感觉障碍到轻微的疾病如语言和学习问题、注意力缺陷和多动、行为和社会情感问题。

Doyle等研究发现妊娠24～26周出生的新生儿仅有20%的婴儿在出生后5年或更长时间内完全不受影响。出生体重为400～1　000g的婴儿只有50%有正常的神经发育和感官功能，出生体重越低结局越差，这些婴儿多合并有慢性肺部疾病、Ⅲ级和Ⅳ级脑室内出血、脑室周围白质软化症。有研究显示妊娠22周以前出生的138名婴儿中只有1人没有神经发育缺陷，妊娠23周出生的241名中11人（5%）没有神经发育缺陷，妊娠24周出生的382名中有45名（12%）没有神经发育缺陷，25周出生的424名中有98人（23%）没有神经发育缺陷。Fanaroff等发现新生儿生存能力的门槛是妊娠24～25周或出生体重为501～750g。因此除了生存能力以外，身体残疾和智力问题是困扰超低出生体重婴儿的主要问题。研究显示妊娠26周前婴儿死亡和严重的新生儿疾病很常见，但是从妊娠24～26周后围生儿死亡率和发病率明显下降。妊娠24周出生的婴儿约20%有生存能力，但到妊娠25周时生存能力就上升到50%，可以说每天增加将近4%。但基于我国的国情及医疗水平，把妊娠满28周定位为早产的妊娠时限下限是比较合适的。各孕龄出生的早产儿的发病率和存活率见表1-1。

表1-1　各孕周出生的早产儿的发病率和存活率（%）

评估新生儿生存能力在很大程度上指导临床医生决策早产治疗和分娩方法。新生儿生存能力主要受到孕龄和成熟度的影响，受体重影响相对小。有时临床医师难以抉择的困惑主要是因为不能准确地知道孕龄。因此本书下面将介绍如何准确的估计孕龄。

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