1.临床资料　患者的临床病史及影像学改变对非肿瘤性肺疾病诊断有重要价值。患者的免疫状况、发病情况及有无系统症状可缩小鉴别诊断的范围，如患者免疫状况是正常的还是免疫缺陷的;发病为急性、亚急性还是隐匿性的;系统症状如发热、体重减轻是否存在。

病理医师应了解临床医师的诊断和主要描述，特别是病变是局限性还是弥漫性浸润性的。若为局限性的，是孤立性还是多灶性的结节（肿块样）或浸润性（肺炎样）病变;若为弥漫性的是间质性、气道内、毛玻璃样还是蜂窝样。高分辨率CT（HRCT）在肺活检诊断中具有特别意义:毛玻璃样改变提示急性炎症伴很少量纤维化，蜂窝样改变提示肺存在不可逆的纤维化。肺功能检查是限制性、阻塞性还是正常的，如限制性障碍常发生在弥漫性间质性肺病，包括VC、TLC、FRC、RV及DLCO的下降，这些病理医师也应有所了解。当一个小标本活检的组织学显示病变轻微，但临床有严重限制性肺功能障碍，此时提示活检标本不具有代表性;若活检标本具有广泛的纤维化，但肺功能轻微或无异常，则提示组织学改变可能是局灶性、非特异性的如胸膜下瘢痕，不一定是弥漫性间质性肺病。

有时候病理医师要获得详细的临床资料比较困难，但多数情况下一些简单的提示也是非常重要的，如临床印象“可能特发性肺纤维化（IPF）”意味着患者有慢性进展性弥漫性间质性肺病，有时“非肿块”或“排除肺肿瘤”的描述性诊断对病理医师来说也足够了。

病理医师一定要重视临床和病理的相关性，从而避免错误诊断，但也应记住镜检是诊断的金标准。

2.肺活检标本显微镜下观察

（1）正常形态:正常肺组织结构及肺发育过程等必要的知识能够帮助病理医师正确判断肺活检标本。肺动脉和支气管伴行，由此可推测血管状况;相反，如果动脉附近有瘢痕和炎症，表示细支气管受损。肺静脉位于小叶间隔。肺动脉有两层明显的弹力组织层，肺静脉只有一层。肺淋巴管可以位于支气管血管束、小叶间隔和胸膜内。肺泡上皮在HE切片上不易发现，如果容易看到肺泡上皮立在肺泡壁上提示间质性肺病，因为正常情况下，衬覆在肺泡壁上的I型肺泡上皮具有扁平的核和长的细胞突起，光镜下不易看到，在多数间质性肺疾病时，具有较大圆核的Ⅱ型肺泡取代了Ⅰ型肺泡上皮。

（2）肺活检标本显微镜下观察:对肺活检标本，首先应在低倍镜下观察病变位于间质、气腔（支气管腔和肺泡）还是两者都受累。有些病变是弥漫性的如淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞弥漫分布在间质内，而肺泡蛋白沉积症、卡氏肺囊虫（pneumocystis carinii）肺炎、嗜酸性肺炎、肺出血等常为弥漫性分布于肺泡腔内。有些病变呈局限性或片状分布，若为片状分布应观察其分布特点，如过敏性肺炎病灶围绕细支气管，结节病的病灶沿着淋巴管分布，阻塞性支气管炎-机化性肺炎病变位于支气管周围的气腔。弥漫性肺泡损伤同时累及肺泡腔和间质;有些病毒感染也可同时累及气腔和间质，但有分布在支气管周围的倾向。

如果是片块状分布，需高倍镜仔细检查，是炎症还是肿瘤，有无坏死。如嗜酸性肉芽肿常围绕支气管呈片状间质分布，应在高倍镜下仔细查找Langerhans细胞;低度恶性黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）沿淋巴管在间质内片状分布，主要由淋巴组织构成;肺血管炎常同时分布于肺泡及间质，可以围绕动脉也可随机分布，常有坏死。偶有其他物质如淀粉样变性为嗜酸性无结构淀粉样物质弥漫浸润肺间质，细胞很少;弥漫性钙化是另一种类似的少细胞的间质性病变。

（3）人工现象和没有特别意义的改变:病理医师应了解在肺活检中经常见到一些人工现象及没有特别意义的异常改变，以免混淆诊断，包括肺支架（architectural）的改变，如肺不张、新鲜出血、肺泡内组织细胞聚集、肺内人为气泡（图1-11）、血管套叠（图1-12）;结构（structural）改变，所谓化感瘤、微小类癌、肺内淋巴结、淀粉样小体、巨核细胞、骨髓栓子、局灶钙化、各种细胞内包涵体（蓝色小体、吸烟者色素、晶体）、Hamazaki-Wesenberg小体。

图1-11　人工假象

肺内人为气泡

图1-12　人工假象

血管套叠

①部分区域的人为塌陷:这种现象在肺活检中很常见，人为造成的塌陷（图1-13）则塌陷区域与周围正常肺组织没有移行和过渡，没有Ⅱ型上皮的增生，困难的病例可通过免疫组化对I型肺泡上皮进行染色，可显示肺泡轮廓。

②新鲜肺泡内出血:新鲜肺泡内出血（图1-14）是最常见的人为现象，肺活检标本中考虑出血必须见到含铁血黄素及红细胞，如果没有咯血和含铁血黄素沉积，应视为人工假象。

③肺泡内巨噬细胞聚集:肺泡内巨噬细胞聚集（图1-15）也很常见，特别是在吸烟患者的胸膜下瘢痕及细支气管周围，这些巨噬细胞含有细腻的棕色颗粒（smokers’pigment）（图1-16），而含铁血黄素则为具有几何形状的粗颗粒，应注意鉴别。

④所谓的化感瘤:所谓的化感瘤，比较常见，为温和的卵圆形细胞在间质中呈星状增生。多数为显微镜下发现，偶尔形成肉眼结节。免疫组化染色时这些细胞表达EMA、vimentin，而CK及神经内分泌标记阴性，电镜没有神经内分泌颗粒，提示类似脑膜瘤。因此有人称为肺脑膜上皮样结节，但对其进行基因分析时，并没有发现和脑膜瘤有类似的基因表型。

⑤微小类癌:微小类癌是kulchitsky样细胞在受损或破坏的细支气管或瘢痕内结节状增生（图1-17），细胞呈卵圆形、梭形，免疫组化和电镜显示神经内分泌细胞特征。

⑥肺内淋巴结:肺内淋巴结的结构类似肺外淋巴结，会出现增生、肉芽肿，甚至发生转移癌等，单个或多个，甚至在影像学中发现而怀疑为肿瘤。

⑦淀粉样小体:淀粉样小体是一种较大的圆形嗜酸性物质（图1-18），有时较多，充满肺泡，周围有巨噬细胞，不要误以为吸入的异物。保存好的标本可以看到放射状结构，中央有折光，但原因不明，常发生在老年人，可能是一种退变。(www.daowen.com)

⑧细胞内包涵体:肺活检标本中有时可看到细胞内包涵体，如前面所述smokers’pigment，蓝色小体是一种蓝灰色圆形层状结构，位于巨噬细胞内，铁染色弱阳性，钙染色（von kossa）阳性，可能是一种代谢产物，可以发生在任何含有较多巨噬细胞的慢性病变，有时可见肉芽肿内较大的折光晶体。

图1-13　人工假象

左侧为人为造成的肺组织塌陷，即假性肺不张

图1-14　人工假象

可见肺不张和肺出血

图1-15　肺间质和肺泡腔泡沫样组织细胞积聚

⑨巨核细胞:巨核细胞常位于肺泡壁的毛细血管内（图1-19），深染、形状不规则，多发生在发热、败血症及心血管疾病患者，也可发生在转移性恶性肿瘤中。

⑩骨髓栓子:在尸检中常见到骨髓栓子，多因临终抢救造成肋骨骨折造成。也可在开胸肺活检中见到，甚至累及较多动脉，可能与肋骨创伤有关，尚无其他原因报道。小灶性的骨化生也很常见。

图1-16　吸烟者肺含色素组织细胞沉积

○11hamazaki-wesenberg小体:为小的卵圆形结构，很常见，常位于支气管周围和纵隔淋巴结内，特别是富含组织细胞或有肉芽肿存在的淋巴结。HE切片上呈金黄色，gomori’s methenamine silver（GMS）染色强阳性，易误诊为组织胞浆菌（histoplasm organism）。

图1-17　小气道神经内分泌细胞增生

图1-18　肺泡腔内见淀粉样小体

图1-19　肺泡隔的毛细血管内见巨核细胞