冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病，是中老年人的常见病。随着生活水平的提高和平均寿命的延长，我国冠心病的发病率正在逐渐上升，已成为严重影响劳动力和威胁生命的主要疾病之一。外科治疗的目的是通过手术重建冠状动脉的血液循环，对因冠状动脉狭窄所致的缺血的心肌提供足量的氧合血，从而缓解症状，改善因心肌缺血而受到损害的心功能，恢复劳动能力，并能延长重症患者的生命。

冠心病的主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着，局部结缔组织增生，纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管腔壁增厚，管腔狭窄或阻塞，由此引起血液供应不足，心肌缺氧，临床上可出现心绞痛，心肌梗死和心律失常，甚至发生猝死。心肌梗死后可并发室壁瘤、室间隔穿孔、室壁穿孔和急性二尖瓣关闭不全。当冠状动脉狭窄超过50%时，心肌供血就会发生有害的影响，临床上可出现明显症状。但是临床症状和阻塞血管的支数之间没有一定的关系。

【临床表现】

主要是心绞痛。典型的心绞痛是在劳动后突然感觉心前区绞痛或胸骨后压榨感，持续时间一般为2～3min，疼痛可向左肩部、左前臂放射。病情加重，心绞痛发作次数可增多，持续时间可延长，休息时也发作。急性心肌梗死时，患者感到心前区疼痛剧烈，持续时间延长。并可伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、血压降低、心力衰竭、心律失常等。

【诊断要点】

1．根据典型的病史和临床表现。

2．心电图检查　最常见为心肌缺血的表现，如ST段改变，T波倒置，尤以心绞痛发作时或运动负荷试验后为明显；部分患者可伴有室性心律失常及传导阻滞。

3．X线检查　无特异性，只有在心力衰竭时出现心影增大和肺淤血改变。

4．超声心动图检查　可见冠状动脉的起始部或近端的管壁增厚，管腔狭窄。病变所支配的室壁或室间隔呈节段性运动减弱，其周围组织呈代偿性运动增强。后期，病变室壁厚度变薄。

5．选择性冠状动脉造影检查　可明确诊断，了解冠状动脉狭窄的部位、范围、程度及其远端的血管情况。

6．左心室造影检查　了解心室腔大小、射血分数和心室各段收缩功能，是否有并存室壁瘤、二尖瓣关闭不全及室间隔穿孔，测量左心室舒张末压可反映左心室功能。

【治疗】

冠心病的根本解决寄希望于预防医学。近年来，冠心病的内科治疗，如心血管介入治疗的兴起与发展，特别是溶栓治疗、经皮冠状动脉球囊扩张（PTCA）、经皮冠状动脉斑块旋切术（DCA）、经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术（PTCRA）、经皮冠状动脉激光成形术（PYCLA）及经皮冠状动脉内支架术（IAS）治疗等都已取得了长足的进步。但是，仍有不少患者经合理的内科治疗下症状不能控制，甚至病情恶化。因此当病情发展到一定阶段而且内科治疗不能奏效时，应考虑外科手术治疗。

1．外科治疗的理论基础与条件

（1）冠心病患者的粥样硬化性病变：主要发生在冠状动脉的近1/3～1/2，且90%以上患者的狭窄远端血管仍通畅。

（2）选择性冠状动脉造影：能精确判断病变的部位、范围、严重程度、狭窄远端血管情况和冠状动脉侧支循环状态。

（3）技术进步：小血管吻合技术和器械设备的进步，体外循环经验积累和心肌保护技术的进步。

（4）大隐静脉可动脉化：身体大隐静脉临床应用已达50余年，事实证明会逐渐“动脉化”，并保持通畅。

2．手术适应证(www.daowen.com)

（1）顽固性心绞痛：经内科治疗不能控制，经冠状动脉造影显示左前降支，回旋支，右冠状动脉的近端至少有一支血管腔狭窄＞70%，而梗阻远端的血管管径≥1mm者。

（2）冠状动脉造影：显示三支管腔狭窄＞50%，而左心室射血分数一般不少于0．3。

（3）左冠状动脉主干管腔狭窄＞50%：不论有无症状，均应及早手术。

（4）介入治疗出现并发症：如导管球囊扩张术时发生并发症，冠状动脉破裂出血或血栓栓塞，需做急诊搭桥术。

（5）心肌梗死后并发症：如室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全，并伴有心绞痛或心力衰竭者。

3．常用的手术方法

（1）冠状动脉旁路移植术：方法主要有两种，一种是大隐静脉旁路移植术，此法应用早并且普遍，即将自体大隐静脉移植于升主动脉与冠状动脉狭窄段远端。其优点是取材方便，不受长短限制，口径较大，血流量多，手术操作方便；缺点是静脉管壁较薄，承受动脉压力的血流后容易增厚阻塞，影响远期效果。另一种是胸廓内动脉旁路移植术，即将游离的带蒂胸廓内动脉与冠状动脉梗阻段远端吻合。优点是仅将动脉移位引流，旁路本身具有血液供应，能长期保持血流通畅，且只需做1个吻合口；缺点是仅左右两根可供利用，管径较小，不能增大血流量，长度受限，应用范围因而受限，技术要求较高。另有桡动脉旁路移植术。

（2）冠状动脉内膜剥脱术：适应于单独而较短的内膜斑块，堵塞冠状动脉近端的管腔，远端血液循环较好，左心功能耐受手术者。

此外，对于心肌梗死后的并发症如室壁瘤、乳头肌、腱索断裂产生的急性二尖瓣关闭不全，室间隔穿孔等，在心脏功能及全身条件允许时，亦应考虑施行相应的手术。

4．手术效果　在有经验的单位，对心功能良好的稳定型心绞痛患者病死率已降至1%～2%。有80%～90%的病例术后心绞痛缓解，心功能改善，但对于重症病例，病死率在10%左右或更高。其影响因素很多，包括左心室功能、冠状动脉病变范围，不稳定型心绞痛和近期心肌梗死、并发症、年龄及全身情况等。采用大隐静脉做旁路移植者，约10%在术后数周即发生阻塞，10年后通畅者仅约50%。而胸廓内动脉做旁路移植者，术后10年仍有95%左右的通畅率，远期效果良好。

【注意事项】

1．对内科治疗不能控制的冠心病及冠状动脉三支病变、左主干病变及并发室壁瘤者，多考虑外科治疗。

2．术后进行人工呼吸，保证氧的供应和交换，注意保持呼吸道通畅和湿化。

3．补足血容量，为使血液流变学和各参数在正常范围内，可使用多巴胺等血管活性药物。

4．若术后出现严重低心排，单纯药物治疗效果欠佳时，可考虑应用主动脉内球囊反搏或左心辅助循环装置，以度过危险期。

5．冠状动脉扩张药，如硝酸甘油、异山梨酯（消心痛）等，术后继续应用可进一步改善心肌供血。

（刘　岩）