风湿性主动脉瓣关闭不全系风湿性心内膜炎后，主动脉瓣如产生关闭不全，在舒张期将有部分血流由升主动脉反流入左心室，增大左心室负荷，引起左心室代偿性肥厚和扩大，同时，左心室舒张期终末压力也因之升高，主动脉的舒张压将随血液反流量的多少按比例下降，而主动脉收缩压则反见上升，致脉压幅度增大。舒张压如显著下降，将影响冠状动脉血液对心肌的灌注，心肌供血不足可引起心绞痛。晚期病例，随着左心功能逐渐失去代偿，左心房压力和肺静脉压力逐渐上升，可发生肺水肿和心力衰竭。

【临床表现】

1．一般症状　主动脉瓣关闭不全患者常经历一个缓慢的演变过程。可有活动后心悸或呼吸困难，心尖搏动强烈和颈动脉颤动感，如一般活动后有显著症状，提示病情进一步恶化。

2．特殊症状　患者多汗，不能耐热，病程后期，常因肥厚的心肌相对缺血而有心绞痛，严重心力衰竭和心绞痛者常夜间猝死。

3．体格检查　中度主动脉瓣关闭不全，脉压增宽，收缩压增高，舒张压降低。重度主动脉瓣关闭不全在发生心力衰竭之前，有明显的水冲脉，可见到甲床和黏膜下的毛细血管搏动。心尖区搏动部位移向左下方，可触及增强的心脏搏动。心脏听诊在舒张期听到叹息或泼水样杂音，开始于第2心音之后，以胸骨左缘的中段或下段最响，向心尖部传导；如果心动过速或左心室代偿不足，回流血液冲击二尖瓣前瓣，心尖部可有舒张期滚筒样杂音，即所谓“Austin Flint”杂音。

【诊断要点】

1．根据病史和临床表现。

2．X线检查　后前位胸片，左心缘延长，升主动脉扩大；侧位片左心室向后扩大，左心房有时也扩大；选择性升主动脉造影显示主动脉根部扩张，造影药反流入左心室。

3．心电图检查　中度主动脉瓣关闭不全心电图改变不明显，早期心电图改变为V5、V6导联QRS和ST段电压升高，多数患者的心电图正常或电轴左偏，左心室肥厚。

4．超声心动图检查　主要表现为主动脉瓣的开放速度、开放幅度和关闭速度增大，主动脉舒张期与收缩期内径差变大，如伴有狭窄时，瓣膜的回声波则显示其增厚、僵硬和变形，结合彩色多普勒显像，舒张期可见多彩血流自瓣膜口反流入左心室，频谱呈全舒张期湍流。

5．逆行性升主动脉造影检查　如有造影药反流入左心室，即提示关闭不全。可按反流多少估计关闭不全的程度。如造影药仅限于瓣膜下或呈喷射状，属轻度关闭不全：造影剂充填2/3左心室腔，密度较主动脉淡，属中度关闭不全；若充填整个左心室腔，且密度与主动脉一致，属重度关闭不全。行左心室造影，测量造影药所示收缩期与舒张期末左心室腔的容量，其比值称为射血分数，如小于50%，提示左心室功能不全。左心室舒张期末压也可反映左心室功能，如大于25mmHg（3．33kPa），提示左心室功能严重不全。

【治疗】(www.daowen.com)

1．手术适应证

（1）主动脉瓣关闭不全症状明显者，如有心悸、气急、多汗和胸痛等，舒张期杂音较响长，收缩血压升高，脉压增宽至收缩压的1/2以上，具有水冲脉等周围体征，心电图示左心室肥厚者应手术。

（2）主动脉瓣关闭不全伴狭窄的患者，左心室舒张期末期压力升高，大于12mmHg（1．6kPa）以上，心排血量降低者，应及时手术。

（3）并发感染性心内膜炎后，产生急性主动脉瓣关闭不全，争取在感染控制后手术，若心力衰竭和感染难以控制，应及时手术。出现心脏传导阻滞则表明已有瓣环旁脓肿形成也应及早手术。

（4）单纯主动脉瓣关闭不全，脉压小于40mmHg（5．33kPa），舒张压大于70mmHg（9．33kPa），回流量不大者，可随访观察，暂不手术，如随访中，心脏进行性扩大或发生感染性心内膜炎，即使无严重症状，也应考虑手术。

2．手术方法　主动脉瓣膜替换术是基本手术方式。少数特殊情况如瓣叶局限穿孔、瓣叶轻度脱垂可能经成形修复术矫正关闭不全，多数患者应采用瓣膜替换术。

3．内科治疗　同主动脉狭窄。

【注意事项】

1．主动脉瓣关闭不全心力衰竭的早期紧急施行手术可挽救生命，感染性心内膜炎突然并发主动脉瓣关闭不全，射血分数小于45%，手术死亡率高达85%；如射血分数大于45%，则手术死亡率仅有4%。因此，急性主动脉瓣关闭不全的手术时机应在心力衰竭症状出现前。体征的改变、心电图ST段的变化、房性心律失常和电轴的改变，往往出现在临床恶化前，应予重视，有助于及时手术，挽救生命。

2．其余同主动脉瓣狭窄。