风湿性心脏瓣膜病中，风湿性二尖瓣狭窄最为常见。风湿热为其主要病因，女性多于男性。在儿童和青春期发作风湿热后，往往在20～30岁后才出现二尖瓣狭窄的临床症状。

在风湿性心内膜炎反复发作与修复过程中，二尖瓣两个瓣叶交界粘连融合，造成瓣口狭窄，瓣叶增厚和挛缩，常伴有腱索粘连、缩短、以及乳头肌的增粗并挛缩、瓣叶钙化，僵硬的瓣叶失去开启、闭合功能。

二尖瓣狭窄的病理学分型大致可分为两种。

1．隔膜型　大瓣（前瓣）活动尚好，病变较轻。

2．漏斗型　大瓣和小瓣（后瓣）均粘连增厚、挛缩和钙化，病变波及瓣下腱索、乳头肌、瓣口向下牵拉，呈鱼口状，往往并发有关闭不全。

正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2，临床上以瓣膜的前外和后内交界间的距离来计算，相当于3．5cm左右，当二尖瓣狭窄导致有气急症状时，其二尖瓣孔面积一般降至2．0～2．5cm2；瓣口面积大小与临床症状及心功能状况有一定关系，轻度活动时出现气急，瓣孔为1．0～2．0cm2，休息时出现气急，瓣孔约1．0cm2以下，维持生命的瓣孔至少是0．5cm2。

临床上按瓣孔狭窄的程度分为：重度狭窄（瓣孔直径在0．7cm以下，相当于瓣孔面积0．9cm2）、中度（瓣孔直径在0．8～1．2cm，相当于瓣孔面积0．9～1．4cm2）、轻度狭窄（瓣孔直径在1．3～1．8cm，相当于瓣孔面积1．4～2．0cm2）和极轻度狭窄（瓣孔直径在1．9cm以上，相当于瓣孔面积2～3cm2）。

【临床表现】

1．活动时气促是二尖瓣狭窄最常见、最突出的症状。临床症状的轻重主要取决于瓣口狭窄的程度。在肺动脉高压期间，可有夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，肺水肿及咯血；如有肺动脉高压存在，可出现水肿，肝大等右心功能不全的症状。此外，胸痛、心悸、头晕和怠倦均为常见症状。

2．由于循环缓慢，末梢、颧部组织的毛细血管中不饱和氧合血红蛋白增多，引起发绀（即二尖瓣面容）。

3．心尖区第1心音亢进，闻及开放拍击音及舒张期滚筒样杂音，P2亢进。

【诊断要点】

1．根据病史、临床表现。

2．X线检查　胸片显示肺淤血，严重时有含铁黄素沉着和Kerler B线，左心房增大。钡剂上消化道造影检查可见左心房向后压迫食管，心影右缘呈现左、右心房重叠的双心房阴影，并示主动脉结缩小、肺动脉段突出、左心房隆起、肺门区血管影纹增粗。

3．心电图检查　常显示心房增大或右室肥大，但无特异性。

4．超声心动图检查　显示瓣叶活动呈城墙样改变。超声和多普勒超声检查可正确反映二尖瓣孔大小和瓣膜、瓣下结构情况，以及血流异常情况。对功能性三尖瓣关闭不全以及并发二尖瓣关闭不全与主动脉瓣病变，亦能同时作出诊断，而且也是鉴别诊断的主要检查方法。

5．心导管检查　可以检测肺动脉压力和反映左心房压力的肺毛细血管楔入压，还可以结合心排血量和心率计算二尖瓣瓣口面积。

【治疗】

对有症状的二尖瓣狭窄的患者，即中度狭窄以上者，应积极予以外科治疗；对有症状特别是对内科治疗反应不良者，也应予以外科治疗。外科治疗的目的是消除二尖瓣孔狭窄、解除左心房排血障碍。(www.daowen.com)

1．手术适应证

（1）症状：心功能处于Ⅱ级或Ⅱ级以上者。

（2）胸部X线片：示心脏扩大，中度以上肺淤血，伴肺动脉高压、心电图示心房肥大或心室肥大者；并发心房颤动左心房内有血栓者，适应证更强；左心房压力明显增高者。

（3）并发心脏其他瓣膜病变者。

2．术前准备　单纯病例和一般心脏手术相同；心功能减退者，应先卧床休息，服用强心、利尿药物，如地高辛0．125～0．25mg/d，氢氯噻嗪（双氢克尿塞）25mg，每日2次；待心功能改善稳定1～2周后再手术；对长期卧床或长期服用激素治疗风湿热的患者，术前2d服用氢化可的松5～10mg，每日3次，术晨肌内注射氢化可的松50～100mg。

3．手术方式

（1）二尖瓣球囊扩张术：一般适应于隔膜型狭窄，心功能Ⅱ级，瓣膜相对柔软，活动较好，无钙化，瓣膜下组织没有病变且无心房颤动及左心房血栓者。

（2）闭式二尖瓣交界分离术：①左胸经左心室二尖瓣交界扩张分离术，这是最常用的方法。②右胸经房间沟二尖瓣交界扩张分离术，手术过程中做心内探查，手指和扩张器均自房间沟两小口入左心房。由于左心房内血栓最常见为附着于左心耳侧壁处，由于不从左心耳进入手指，从而减少了搔动附着处的血栓，避免了脱落发生栓塞的机会。有左心房血栓者此术慎用或禁用。③双径二尖瓣交界扩张分离术，主要用于曾做左径二尖瓣膜分离的瓣膜狭窄的患者。

（3）直视二尖瓣分离术：在体外循环心内直视下手术解决瓣膜狭窄彻底，对术中发现严重瓣膜钙化和瓣下结构病变严重者，应立即改做人工瓣膜替换术。

（4）二尖瓣替换术：对瓣膜有广泛钙化，瓣膜及瓣下结构病变较严重者，闭式扩张或直视切开再狭窄者，狭窄伴有感染性心内膜炎者，或伴有关闭不全明显者以及二尖瓣环钙化者均需做瓣膜替换手术。

【注意事项】

1．预防急性风湿热，应尽早治疗，若延误诊断和治疗，可遗留慢性心瓣膜病，故应引起足够的重视。

2．慢性风湿性心脏病患者，一旦出现发热、关节疼痛、心悸，可能是风湿活动的表现，应尽早到医院求治。

3．由于长期卧床，易造成脑、肺、肢体动脉血栓，因此病情稳定后应适当活动。

4．育龄妇女应避孕。

5．人工瓣有生物瓣和机械瓣，在未很好解决生物瓣的耐久性以前，人们倾向采用机械瓣，特别是双叶机械瓣，不过也有价格昂贵、易产生血栓等不足。

6．瓣膜置换后需终生使用抗凝药及定期检测凝血酶原时间。