百科知识 外科临床速查:原发性支气管肺癌

外科临床速查:原发性支气管肺癌

时间:2023-12-04 百科知识 版权反馈
【摘要】:原发性支气管肺癌是肺部最常见的恶性肿瘤,近20年来,肺癌的发病率和病死率明显上升。目前把男性、年龄≥45岁和每年吸烟大于400支列为发生肺癌的3大危险因素。引起咳嗽的病变大多在大的支气管内,并因侵袭支气管黏膜而刺激性咳嗽,同时有痰液。部分患者可采用支气管袖式切除及成形术。

外科临床速查:原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌是肺部最常见的恶性肿瘤,近20年来,肺癌的发病率和病死率明显上升。城市高于农村1~4倍,男性高于女性,男女比例4~8∶1,患者的发病年龄大多在40岁以上。

1.肺癌的病因至今未完全明确,大量资料说明,本病与下列因素相关。

(1)吸烟:一般认为吸烟与肺癌有剂量效应关系,而且与其他致肺癌因素如石棉、放射性物质等起协同作用。目前把男性、年龄≥45岁和每年吸烟大于400支列为发生肺癌的3大危险因素。

(2)空气污染:污染物中含有致癌物质,如苯并芘二氧化硫和砷化合物等,这些物质具有致癌作用,而且在大气中的浓度较高,因此,城市居民患肺癌的概率明显高于农村。

(3)职业因素:在工业生产中,经常接触石棉、放射性物质210 Po、三氧化二砷、铬酸盐及镍等与肺癌的发生有较为明确的关系。

(4)电离辐射:放射线照射可引起肺癌,内照射引起癌变的剂量较外照射小。

(5)个人因素:包括遗传因素、内分泌因素及肺支气管病变等。

2.组织学型肺癌按其好发部位而言,右肺肺癌较左肺多见,约6∶1,上叶肺癌较下叶多见。肺癌大体分为中心型和周围型,按组织学分型如下。

(1)鳞状细胞癌:约占50%,男性多于女性,性别比例为3~8∶1,鳞癌易淋巴道转移,多数为中央型,有时瘤内大块坏死及空洞形成。

(2)腺癌:占20%~30%,女性多于男性,性别比例为3∶2。早期经血行及淋巴道转移,多为周围型。

(3)小细胞肺癌:约占10%,其生长迅速,易早期经血行及淋巴道转移。

(4)大细胞肺癌:约占1%,为无鳞癌、腺癌特征或小细胞癌特征的未分化癌,常在发生脑转移后才发现,预后很差。

(5)腺鳞癌:有逐步上升的趋势,瘤体中含有鳞癌、腺癌两种成分,其生物学特征与腺癌相似。

【临床表现】

1.咳嗽 约有75%的病例有咳嗽。引起咳嗽的病变大多在大的支气管内,并因侵袭支气管黏膜而刺激性咳嗽,同时有痰液。

2.咯血或血痰 是肺癌患者的常见信号症状。6%~57%的病例有咯血,也是肺癌的早期症状。

3.胸痛 将近一半的患者有胸痛,多为钝痛或刺痛。如疼痛剧烈并呈持续性,提示肿瘤已侵犯骨骼或神经。

4.气短和呼吸困难 肿瘤堵塞主支气管或叶支气管,或肿瘤累及膈神经而使其麻痹,或肿大的淋巴结压迫支气管时,患者有呼吸困难,肺癌引起的大量胸腔积液或心脏压塞时,也可出现气短和呼吸困难。

5.发热 可为肿瘤压迫引起阻塞性肺炎时发生,也可为肿瘤广泛转移后出现,系肿瘤坏死、毒素吸收所致。

6.异位内分泌表现 可出现骨关节肥大和杵状指(趾)、肾上腺功能亢进、类癌综合征及男性乳腺肥大。

7.外侵及转移表现 可出现声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉阻塞综合征及Horner综合征等。

【诊断要点】

1.多见于40岁以上,长期吸烟男性。

2.有上述临床表现。

3.X线正侧位胸片 孤立性肿块可呈圆形或类圆形,有分叶特征,边缘毛刺状,密度不均,部分见厚壁空洞、空疱征或胸膜凹陷征,有些则表现为阻塞性肺炎、肺不张或肺门增宽影像。

4.胸部CT检查 密度分辨力高,横断面像无重叠,对肺尖部、心后区、脊柱旁、膈后等区域肿瘤易于发现。

5.胸部MRI检查 优点在于易分辨纵隔和肺门的血管,三方位成像利于显示隐蔽部位的淋巴结,但不作为常规检查。

6.痰细胞学检查 阳性率可达80%,一般采用自然咳痰直接涂片4~6次即可,超声喷雾引流效果更佳,早晨咳痰带血处取样涂片阳性率较高。

7.支气管镜检查 可直接观察位于气管和主叶段或亚段的支气管腔、管壁的病变,并可取活检或分泌物进行病理学诊断,同时估计手术的范围和方式。

8.放射性核素扫描 113In、67Ga、99Tc等扫描对肺癌的诊断有辅助价值,放射性核素γ照相闪烁扫描在探索全身转移中较为敏感。

【治疗】

肺癌治疗的关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗。目前合理的治疗以手术切除为基础的综合治疗方法。

1.手术适应证

(1)病期Ⅲb期前宜于手术切除,Ⅲb期应慎重。

(2)通气功能肺活量及最大通气量大于60%预计值,残气量50%以下,第1秒肺活量60%以上无禁忌。(www.daowen.com)

(3)血气分析动脉血SaO2在90%以上,PaO2在80mmHg(10.6kPa)以上,PaCO2在50mmHg(6.7kPa)以下。

(4)细胞类型非小细胞肺癌以手术切除为主,未分化小细胞肺癌应先化疗2个疗程后再手术。

2.手术禁忌证

(1)膈肌麻痹。

(2)声音嘶哑,上腔静脉阻塞征。

(3)对侧或其他远处转移。

(4)对侧淋巴结(纵隔、肺门)或锁骨上淋巴结转移即Ⅲb和Ⅳ期患者。

3.手术原则 应遵循“两个最大限度”的原则,即最大限度清除癌组织,最大限度保留健肺。

4.手术方法 根据手术原则,选择采用楔形切除、肺段切除、肺叶切除、一侧全肺切除,甚至连同邻近组织如大片胸膜、胸壁、心包、膈肌、心房壁等。部分患者可采用支气管袖式切除及成形术。此外,应彻底清除区域淋巴结。

5.肺癌的外科辅助治疗

(1)术前放疗:术前一般不主张常规放疗,仅适用于肿瘤侵袭肺门及纵隔、已有淋巴结转移,或肿瘤侵袭胸壁难于彻底切除者。一般认为放射剂量为40~50Gy,不超过60Gy。1.8~2.0Gy/次,每周5次。也有人试用快速放疗为2周,30Gy/10次。提倡缩野照射技术,尽量减少正常肺的受量。

(2)术后放疗:术后放疗能否提高局部肿瘤的控制率和生存率的问题仍有争议。一般认为,术后放疗对肺门及纵隔淋巴结阴性的患者无益处,但能显著提高淋巴结阳性患者的生存率。若无肿瘤残留,仅病理学检查淋巴结有肿瘤转移者,剂量为45~50Gy。若切缘阳性或临床肿瘤残留,可再缩小照射野,仅包括残留灶加量到60Gy。

(3)化疗:除特殊情况外,一般不主张单药化疗。常采用联合化疗。

①小细胞肺癌:常用方案为COMC方案、COAC方案)

A.COMC方案

长春新碱:1mg,静脉滴注(第1天)。

洛莫司汀(环己亚硝脲):80~100mg/m2,静脉滴注(第1天,每4~6 周1次)。

环磷酰胺:1g,静脉滴注(第2天)。

丝裂霉素:4~6mg,静脉滴注(第2天)。

除环己亚硝脲外,其余每周1次,4~6周为1疗程。

B.COAC方案

在COMC方案中以多柔比星(阿霉素)30~60mg/m2静脉滴注代替丝裂霉素。

②鳞癌:COLM方案

长春新碱:1mg,静脉滴注,(第1天)。

洛莫司汀(环己亚硝脲):80~100mg/m2,静脉滴注,(第1天,每4~6周1次)。

环磷酰胺:0.6~1g,静脉滴注,(第2天)。

甲氨蝶呤:30mg,静脉滴注,(第7天,第12天,第17天)。

每4周重复使用。

(4)免疫治疗:干扰素100万U,肌内注射,每日1次;白细胞介素2~10万U,肌内注射,每日1次。

【注意事项】

1.及时就医 由于肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,40岁以上,咳嗽、咳痰数周不愈者,应想到此病的可能,须立即到医院就诊。

2.戒烟 本病与吸烟、慢性肺部疾病关系密切,因此劝阻吸烟对肺癌的预防有积极意义。

3.避免或防护致癌化合物 对开采放射性矿物的矿区,应采用有效的防护措施,尽量减少工作人员的受照射量,对暴露于致癌化合物的工人,必须采用切实有效的劳动防护措施,避免或减少与致癌因子的接触。

4.医务人员要警惕 医务人员要提高对肺癌的认识,及时行痰细胞学检查和相关的影像学检查,力争早发现、早诊断、早治疗,以达到提高肺癌疗效的目的。

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