急性阑尾炎是临床上最常见的急腹症之一，约占外科住院患者的10%～15%。好发于青壮年，诊断及时治疗得当，患者多能在短期内恢复健康；反之若延误了诊断和治疗，将引起严重的并发症，甚至危及患者生命。因此，必须重视阑尾炎的诊断和治疗。

阑尾是一条长5～7cm，直径约0．5cm的细长狭小盲管，其基部在盲肠的后内侧，与盲肠腔相通。急性阑尾炎的致病菌是多种厌氧菌和需氧菌的化脓性感染，如大肠杆菌、肠球菌、类杆菌等，它们原已生存在阑尾腔内。当全身抵抗力下降或阑尾腔的机械性梗阻如粪石堵塞、管腔扭曲狭窄、蛔虫进入阑尾腔等因素是诱发阑尾急性炎症的主要原因。此外，梗阻受压处的阑尾黏膜缺血、坏死、阑尾血液供应发生障碍，造成细菌入侵也是发生阑尾炎的原因。

临床上将急性阑尾炎的病变发展过程分为

①单纯性急性阑尾炎：为早期或轻度的急性阑尾炎症；②化脓性阑尾炎：阑尾感染加重，腔内形成积脓，管壁有小脓肿形成；③坏疽性阑尾炎：病变进一步加剧，阑尾管壁全层组织坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色；④阑尾周围脓肿：急性阑尾化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹部，与邻近组织将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿。

【临床表现】

1．腹痛　典型的急性阑尾炎患者腹痛开始于上腹或脐周部，呈阵发性疼痛，逐渐加剧，位置不固定。数小时至24h后，疼痛转移至右下腹部，并在该部位固定，转变成持续性腹痛，此即所谓的转移性腹痛。70%～80%急性阑尾炎具有这种典型腹痛特点。

2．胃肠道症状　恶心、呕吐常在发病早期出现，但程度较轻；常伴有食欲缺乏、便秘。盆腔位阑尾炎，由于炎症刺激直肠，可引起腹泻。

3．全身症状　早期可有乏力、头痛表现。单纯性阑尾炎体温一般在37．5～38℃，很少达38．5℃以上；阑尾发生坏疽穿孔，常出现高热、寒战，体温在38．5～39℃。体温升高发生在腹痛以后，而不是在腹痛之前出现。

4．体征　是确诊阑尾炎的重要依据，并且可以判断阑尾所在位置，炎症程度，有无穿孔及腹膜炎、脓肿形成等并发症。

（1）一般状况：早期患者一般情况良好，化脓性阑尾炎时，则全身中毒症状明显，呈重病容。患者步态缓慢，身体向右侧倾斜，喜欢取右侧卧位。

（2）右下腹压痛：右下腹麦氏点附近的压痛点，一般表示阑尾病变所在部位。右下腹固定的压痛点是诊断阑尾炎的重要体征。尤其是病变早期，患者自诉上腹痛或脐周痛，触及腹部并无明显压痛，真正的压痛部位在右下腹麦氏点附近，更具有诊断意义。若穿孔引起弥漫性腹膜炎则全腹均有压痛，右下腹如扪及包块，提示阑尾周围脓肿。

（3）腹膜刺激征象：如果阑尾炎发展到化脓、坏疽阶段，右下腹有局限性腹膜炎，则出现腹肌紧张和反跳痛，肠鸣音也减弱。若穿孔形成弥漫性腹膜炎，腹肌紧张和反跳痛会延及全腹，但仍以右下腹最显著，肠鸣音常消失。

5．特殊协助诊断方法

（1）结肠充气试验（Rovsing征）：用手压迫其近侧降结肠，另一手压迫横结肠区，使结肠内气体自左侧驱至盲肠和阑尾区，引起右下腹疼痛加重者为阳性。

（2）腰大肌试验：患者左侧卧位，右腿伸直或过度后伸，引起右下腹疼痛加重者为阳性。常提示阑尾位于盲肠后位，腰大肌受刺激而致疼痛。

（3）闭孔内肌试验：患者仰卧，右髋屈曲90°，内旋髋关节，右下腹痛加重者阳性。常由于阑尾位于盆腔，闭孔肌肌膜受到刺激而激发疼痛。

（4）直肠指检：盆腔位阑尾炎时，直肠前壁有触痛。有脓肿形成时，可扪及包块。

6．实验室检查

（1）化验：白细胞总数与中性粒细胞计数均升高，并多与病变严重程度成正比。单纯性急性阑尾炎白细胞计数在12×109/L，中性粒细胞在0．8以上；化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎白细胞计数在（15～20）×109/L左右，中性粒细胞在0．9以上。

（2）B型超声检查：有助于判断阑尾的病变程度。化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎时，阑尾显像增宽；阑尾脓肿时显示积液声像。

（3）X线检查：腹部X线平片，右下腹有局限性肠腔积气，如有阑尾周围脓肿或盲肠后位的阑尾脓肿时，腰大肌影模糊，有高密度影，其周围肠腔积气。B超和X线不作为常规检查，仅当阑尾炎诊断困难时采用。

【诊断要点】

典型的急性阑尾炎根据以上特点，诊断并不困难；但仍有部分病例由于缺乏典型特点，诊断比较困难，造成误诊。值得强调的是，由于阑尾炎的发病率非常高，临床表现错综复杂，对临床上任何急腹症患者均要想到有阑尾炎的可能。但应与胃、十二指肠溃疡穿孔，右侧输尿管结石及妇产科疾病（如宫外孕）等相鉴别。急性阑尾炎的诊断要点如下。

1．转移性右下腹痛。

2．恶心、呕吐、低热。

3．右下腹麦氏点附近固定压痛，反跳痛，肌紧张。

4．白细胞总数和中性粒细胞升高。

【治疗】

临床上根据其不同病理类型或患者情况而采用手术或非手术治疗，原则上阑尾炎一经诊断，应立即手术治疗。

1．急性单纯性阑尾炎　首次发病，症状体征较轻，可先采用抗感染治疗。可选用氨苄西林（氨苄青霉素）、庆大霉素和甲硝唑等。如果抗感染效果不佳，病情加重，应立即行阑尾切除术。

2．急性化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎　发病急，腹痛剧烈，腹部体征严重，畏寒，高热达39℃，白细胞总数15×109/L以上，中性粒细胞0．9以上，应及早行手术治疗。

3．急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎　症状体征均非常明显，腹部检查呈弥漫性腹膜炎表现，全身感染中毒症状严重，应立即开腹手术探查，切除阑尾，清洁腹腔。积极抗感染治疗。

4．阑尾周围脓肿或局限性腹膜炎　发病72h以上，右下腹可扪及包块，有局限性腹膜炎体征，全身中毒症状不明显，切除阑尾可能引起残端瘘或肠损伤，因而危险性较大，故以采用非手术治疗为宜，如禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡失调；加强抗生素使用，可用头孢类抗生素加甲硝唑，促使局部炎症吸收消散。待3个月后行阑尾切除术，以防复发。如果在非手术治疗过程中，患者腹痛加重，腹部包块增大，全身中毒症状明显，须行脓肿切开引流术。

【注意事项】

1．急性阑尾炎是以急性腹痛为特点的外科急腹症之一，具有发病急，进展快，病情重，一旦延误诊断、治疗不及时，易给患者带来严重危害和生命危险，应引起重视。

2．急性阑尾炎的治疗一般主张确诊后及早手术，但对有严重心血管病的单纯性阑尾炎，不典型且一时诊断困难者，或有些患者害怕手术，一时无法接受手术，单纯性阑尾炎或阑尾炎性肿块尚未成脓时，应采用积极的非手术疗法。

（1）半坐卧位或平卧位；

（2）暂禁食或给半流质；

（3）补液纠正水、电解质及酸碱平衡失调；(www.daowen.com)

（4）联合应用有效抗生素，一般首选甲硝唑200～400mg，每日3次，加庆大霉素8万U，每日2次。严重者也可用静脉滴注甲硝唑0．5～1g加庆大霉素32万U，每日2次。亦可用氨苄西林（氨苄青霉素）或氯霉素等抗生素。

3．非手术疗法期间严密观察病情变化，若病情加重，应及时手术。

4．阑尾切除术后，最常见的并发症是切口感染，其发生率可达10%（阑尾穿孔或坏疽可达20%以上），所以在手术中应注意保护切口，严格无菌操作，手术后应严密观察病情变化。如手术后2～3d体温升高，局部切口胀痛或跳痛，并有红肿、压痛，应及时处理。

5．急性阑尾炎引起弥漫性腹膜炎易并发腹腔脓肿及手术后粘连性肠梗阻，应注意及时给予预防及治疗。

6．妊娠期急性阑尾炎在围生期应加用黄体酮10～20mg，肌内注射。每日1次，连续2～3周，并静脉滴注对胎儿无不良反应的氨苄西林（氨苄青霉素）等。

【特殊类型阑尾炎】

一般急性阑尾炎治疗后的病死率为0～0．2%，并发症也较少。但如遇到婴幼儿、老年人、妊娠等特殊类型的阑尾炎，诊断和治疗均较困难，应引起重视。

1．小儿急性阑尾炎　婴幼儿的阑尾呈漏斗状、开口大，引流通畅，较少引起阑尾炎。2岁后阑尾渐细，至学龄期几乎与成人无异。

小儿急性阑尾炎较成人阑尾炎严重，小儿病史诉说不清，体征不典型，诊断困难，容易误诊及延误治疗。

（1）临床特点

①病情发展快且较重，起病前常有上呼吸道感染、扁桃体炎或肠炎等诱发因素，并不一定以腹痛为首先表现，发病开始就可能有寒战、高热、恶心、呕吐、腹泻等。

②转移性右下腹痛不典型。

③小儿盲肠位置较高，活动度大，腹痛和触痛范围较广。

④小儿腹壁薄弱，腹肌紧张多不明显，即使有腹膜炎存在，“肌卫征”也常不明显。

⑤小儿阑尾壁薄，血液供应受到障碍时，极易发生穿孔。加之大网膜发育不好且较短，穿孔率达30%，穿孔后炎症不易局限包裹，易形成急性弥漫性腹膜炎，并发症与病死率也较高。

（2）治疗原则：小儿急性阑尾炎一经确诊，即应考虑手术治疗，并配合输液、纠正脱水、应用广谱抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液清洗腹腔，充分引流并延期缝合切口。

2．老年急性阑尾炎　随着老龄人口增加，老年人急性阑尾炎的发病率也由2%上升到4%左右。老年人全身生理功能处于退化阶段，全身反应弱，对痛觉迟钝，腹肌萎缩、防御功能减退，急性阑尾炎的临床表现与阑尾的病理变化常不相符，给临床诊断和治疗带来一定困难，所以穿孔和其他并发症发病率均高。

（1）临床特点

①发病时症状不典型：症状和体征与病情程度不相符。有时阑尾病变严重，发生了坏疽和穿孔，而全身反应及局部体征轻微，除右下腹有压痛外，腹肌紧张，体温与白细胞变化可能均不够典型。

②老年人防御功能较弱：炎症扩散较易，局限机会较少，病情发展快，易形成弥漫性腹膜炎。

③老年人常有较多伴随疾病：如动脉硬化、血循环障碍、呼吸道疾病、糖尿病等，使阑尾炎症难以控制，一旦发生阑尾坏疽穿孔，引起腹膜炎、中毒性休克，将给患者造成生命危险。

（2）治疗原则

①老年急性阑尾炎：要求早期正确诊断和早期手术治疗。高龄并非手术禁忌，治疗上亦应尽早剖腹探查。

②阑尾周围脓肿形成者：除积极抗感染治疗外，可加局部理疗，让脓肿消退吸收。如脓肿继续增大，则应及时切开引流。对病程较长，压痛较轻，应注意与盲肠癌相鉴别。

③加强伴随疾病的治疗。

3．妊娠期阑尾炎　妊娠期阑尾炎较常见，大约每1　500例妊娠妇女中有1例发生急性阑尾炎，发病多在妊娠前6个月内。妊娠期阑尾炎与一般阑尾炎不同，因妊娠子宫的影响，临床症状和体征发生变化，易造成误诊。同时也危及孕妇和胎儿的安全，治疗对策上要反复权衡利弊。

（1）临床特点：妊娠期因增大的子宫影响，盲肠和阑尾发生移位改变。妊娠3个月后，阑尾基部位于髂嵴下2横指，5个月后达髂嵴水平，8个月后在髂嵴上2横指，分娩后10d始返回原处。因此，随着妊娠子宫逐渐增大，盲肠和阑尾的位置不断升高，右下腹压痛点也随之升高。妊娠子宫同时还将大网膜和小肠推向一侧，加上胎儿在子宫内的活动，子宫壁的部位经常改变，阑尾穿孔后炎症不易局限，易导致弥漫性腹膜炎。并可激惹子宫，导致流产、早产或胎儿死亡。

（2）治疗原则：根据阑尾炎病变程度和妊娠时期采取相应治疗措施。

①妊娠早期急性阑尾炎与一般阑尾炎处理方法相同。

②妊娠中期急性阑尾炎，如果为单纯性阑尾炎，可首先考虑非手术治疗，因手术牵拉子宫可引起早产，婴儿难以存活。化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎应立即手术治疗。

③妊娠中晚期阑尾炎，一旦确诊应立即手术。因阑尾穿孔引起腹膜炎后果难以设想。临产妇发生阑尾炎穿孔要请妇产科医生会诊，共同商定是否先剖宫产，随即切除阑尾。

④注意预防流产和保胎，可用镇静药、孕激素等。

4．慢性阑尾炎　慢性阑尾炎大多数是急性阑尾炎炎症消退后遗留下来的病变，其病理改变在阑尾黏膜和浆肌层可见到以淋巴细胞和嗜酸性细胞为主的慢性炎性细胞浸润。阑尾因纤维组织增生，脂肪增加，管壁变厚，甚至管腔狭窄或闭塞。另有少数慢性阑尾炎的阑尾腔内有粪石、谷粒、虫卵等异物；或先天性扭曲，粘连、淋巴滤泡增生，致使管腔变窄，发生慢性炎症变化。这些病变妨碍阑尾排空，压迫阑尾壁内神经末梢而产生疼痛等症状。

（1）临床特征

①既往常具有典型的急性阑尾炎发作病史，右下腹又经常疼痛；有的患者仅有隐痛或不适感。还有的表现类似消化性溃疡和胃肠功能紊乱。剧烈活动或饮食不节可诱发急性发作。

②右下腹麦氏点附近具有经常存在的固定的局限性压痛。

③X线钡灌肠造影检查可见阑尾不充盈，钡剂排出迟缓，充盈的阑尾位置不易移动。

（2）治疗原则：慢性阑尾炎诊断一经明确，需手术切除阑尾，并将阑尾送做病理学检查，以排除阑尾其他病变。当阑尾炎病变不重，并与临床表现不相符合时，在手术中还须探查附近脏器有无病变，以明确诊断。慢性阑尾炎常粘连较重，手术操作应更为细致。