急性腹膜炎分为原发性和继发性两种，前者主要致病菌为溶血性链球菌与肺炎双球菌，由腹膜腔以外的病灶经血液或淋巴转移而来，临床上比较少见；而后者继发于腹腔内脏器的穿孔、损伤破裂、炎症和手术污染等，其致病菌多为大肠杆菌、链球菌与厌氧菌混合感染，毒性剧烈，是急性化脓性腹膜炎中最常见者。以下主要介绍急性化脓性弥漫性腹膜炎。

消化道内容物或脓液突然进入腹膜腔，并在腹膜腔内迅速扩散，累及整个腹膜腔形成弥漫性腹膜炎。常见病因有胃、十二指肠溃疡急性穿孔，阑尾坏疽穿孔，腹部闭合性损伤所致胃肠破裂，绞窄性肠梗阻，肝脓肿溃破，女性生殖器官炎症的扩散等原因。

【临床表现】

剧烈腹痛，满腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张，腹式呼吸明显受限，脉搏、呼吸增快，体温逐渐升高，白细胞和中性粒细胞增高，腹腔穿刺可抽到浑浊的液体，镜检有脓细胞和白细胞，至晚期由于腹膜广泛地受到刺激，则发生肠管麻痹性肠梗阻。此时，肠腔内渐充满气体和液体，出现腹部膨胀、呕吐、肛门停止排便排气。而腹部体征如腹肌紧张和压痛的现象逐渐减轻，疼痛变为隐痛和胀痛。由于不能进食、高热、脱水、酸中毒，加之毒素的吸收，炎症不断发展，以及中枢神经系统和全身各重要器官都处于抑制状态，患者可出现极度衰弱，面色苍白，四肢皮肤厥冷，神情淡漠，尿少，消化道出血，体温和血压下降，脉搏微弱或扪不清，呈感染性休克。

【诊断要点】

1．引起腹膜炎的原发感染病史，如胃、十二指肠溃疡穿孔，阑尾炎穿孔等。

2．典型腹部体征，如腹膜刺激征。

3．全身中毒症状明显。血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增加。

4．X线检查阳性发现，如胃、十二指肠溃疡穿孔显示膈下有游离气体，肠梗阻可见多个液平面。

5．腹腔穿刺抽出液检查，对诊断可提供有价值的依据。

【治疗】

急性弥漫性腹膜炎的治疗，原则上应尽早施行手术，切除病灶或修补穿孔，清洗腹腔与引流腹膜腔内的脓液。非手术疗法应在严密观察及做好手术准备的情况下进行。

1．非手术治疗

（1）指征

①原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎，前者原发病灶不在腹腔内，后者抗生素治疗有效，一般不需手术。

②急性腹膜炎初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力强，病程已超过48h，炎症有局限化趋势。

③急性腹膜炎病因不明而病情不重，全身情况较好，腹腔积液不多，腹胀不明显，可以短期非手术治疗进行观察。

（2）治疗方法

①体位：无休克情况下，患者宜取半坐卧位，有利于腹内渗出液积聚在盆腔，以便局限吸收或引流；松弛腹肌、改善呼吸与循环。

②禁食：对胃肠道穿孔者必须绝对禁食，对其他原因引起的腹膜炎已出现肠麻痹者，进食使腹胀加重，必须待肠蠕动恢复正常后，方可开始饮食。

③胃肠减压：可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁的血液供应，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道恢复蠕动，是腹膜炎患者必不可少的治疗。(www.daowen.com)

④纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱：静脉输注晶、胶体液以纠正缺水和酸碱失衡。

⑤补充热量和营养：可静脉输入脂肪乳剂及相应补充白蛋白、氨基酸等，严重者也可考虑肠内、外高营养疗法。

⑥抗生素应用：腹膜炎是多菌性混合感染，必须联合应用抗生素。应选用对革兰阳性和阴性以及对厌氧菌有效的抗生素，如青霉素或头孢类抗生素、庆大霉素、甲硝唑等。

⑦对诊断尚未明确，患者还需观察时，不宜用止痛药，以免掩盖病情，延误治疗时机。

2．手术疗法

（1）指征

①腹腔内病变严重者，如腹内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、炎症引起的胃肠道或胆管坏死、穿孔、手术后胃肠吻合口漏等。

②腹膜炎无局限趋势而病因不明者。

③患者一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状明显，尤其是有休克者。

④经短期非手术治疗（一般不超过12h），腹膜炎症状不见缓解或反而加重者。

（2）手术方法

①处理原发病：治疗腹膜炎的病因，如胃、十二指肠溃疡穿孔修补，坏疽的阑尾或胆囊切除等。

②清理腹腔：开腹后用吸引器吸净腹腔内脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便、异物等。特别应注意病灶附近、膈下、结肠旁沟及盆腔内等处，并用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。

③充分引流：把腹腔内的残留液和渗出液通过引流物排出体外，防止发生腹腔脓肿。引流物一般于手术后24～48h内拔除。

【注意事项】

1．急性化脓性弥漫性腹膜炎是一种综合征，是由腹腔内外脏器或组织的化脓性感染而引起，所以急性腹膜炎的病因诊断对治疗至关重要。

2．区分是原发性腹膜炎还是继发性腹膜炎对确定治疗方案很关键，特别是对女性患者的急性腹膜炎更应引起重视。

3．无论是非手术疗法还是手术后的患者，在病情许可时均应采用半坐卧位，以促使炎症局限及吸收。

4．开腹探查是急性化脓性弥漫性腹膜炎的一种诊断及治疗的方法，适用于一时病因不明确，而又有明显腹膜刺激征的患者。