★ 从血瘀痰阻，肺气亏虚论治

【病案】　汪某，男，4岁，2004年3月10日14时10分入院。患儿于2004年2月3日出现咳嗽，咳痰，发热（T38.8℃左右），在当地医院治疗1周，效果不佳。2月10日前往某市妇幼保健院住院治疗，用药不详，治疗约14天，发热、咳嗽逐渐加重，并出现呼吸困难，精神差。故2月24日转至某省儿童医院诊治。经肺部CT、胸片、汗氯测定、血气分析等检查及多次专家会诊，诊断为肺囊性纤维化合并感染，呼吸衰竭（Ⅱ型），心力衰竭。先后给予环丙沙星、甲硝唑（灭滴灵）、氟康唑（大扶康）、甲泼尼龙（甲基强的松龙）等抗炎，肝安、白蛋白、氨基酸等支持疗法，利尿、强心、简易持续气道正压（CPAP）给氧，住院半个月病情无好转。故3月10日转入本院。入院查体：营养差，神志清楚，精神萎靡。抬入病房，鼻翼煽动，口唇青紫，舌质暗黑，边有瘀斑，舌苔白腻，脉虚涩。呼吸极度费力，60次／分，呼气期相对延长。两肺触诊，语颤增强；叩诊，浊音，呼吸音低，可闻及散在性大量细小水泡音。心界略增大，心率 160次／分，律齐，心音低钝，无杂音。肝肋下2.5cm，脾肋下1.5cm，质中等。有关化验检查：血白细胞27.9×109／L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15。血气分析：pH 7.471，PaCO2 7.6kPa，Pa02 6.1kPa，HC03 42mmol／L，BE 18mmol／L，S02 0.83。X线胸片：两肺野布满小斑片状阴影，密度不均匀，边缘不清晰。心电图：窦性心动过速。血培养：无细菌生长。入院时除存在上述诊断外尚合并有代谢性碱中毒和呼吸性酸中毒。

入院后给予鼻导管给氧，雾化吸入化痰，保持呼吸道通畅；毛花苷C（西地兰）强心；输注血浆、脂肪乳剂、氨基酸以及白蛋白等加强支持疗法。针对抗生素反复使用已1个月，尿常规及痰检均有真菌，血培养无细菌生长，故停用一切抗生素，改用氟康唑30ml静脉滴注，每日1次。1个月后，患儿精神、食欲明显好转，停氧后口唇轻微发绀，呼吸困难有所缓解，能下床扶着行走，体温38℃左右，呼吸38次／分，两肺仍可闻及散在性大量细小水泡音。复查胸片无好转。因经济已非常拮据，出院带中药治疗。根据症状和舌、脉象，辨为血瘀痰阻胸中（以血瘀为主），影响肺之宣发肃降，导致咳嗽和呼吸困难；影响心之行血功能，则致唇舌青紫，脉涩，肝脾大等血瘀之病理表现；痰血瘀结则发热。病程已长，已显肺气虚之虚实杂夹之象。治以活血祛瘀，辅以益气泻肺化痰。用血府逐瘀汤加减。

处方：桃仁8g，红花5g，当归8g，川芎5g，赤芍5g，太子参15g，炙黄芪10g，生地黄6g，川牛膝6g，桔梗5g，柴胡3g，枳壳5g，葶苈子8g，马兜铃5g，炙甘草3g。每日1剂，水煎，分2次服。

复诊：服药1个月后，体温正常，呼吸困难明显缓解，口唇无青紫。半年后患儿能步行上学，轻微咳嗽，痰色黄，但剧烈活动后呼吸困难仍较明显。听诊：右肺底有小范围固定性细湿啰音。上方去马兜铃、生地黄，加怀山药8g，黄芩10g，茯苓8g，阿胶6g（烊化），鱼腥草10g。继服。(www.daowen.com)

2005年3月10日再诊：患儿精神、食欲良好，偶咳，能同正常儿童一起玩耍（剧烈活动后稍感呼吸费力）；两肺呼吸音较正常略低，无干、湿性啰音；心界不大，肝脾未扪及。复查胸片示：两肺野小斑片状阴影消失，两肺纹理紊乱。肺部CT复查示：原肺野囊状病变基本吸收。改服参苓白术散以善其后。随访至今，症情稳定，未再复发。

【按语】　本病例罕见。患儿以发热、咳嗽为起始症状，随后呼吸困难逐渐加重，终致呼吸衰竭和心力衰竭。尽管肺部CT显示囊肿性纤维化病变，临床表现为弥漫性阻塞性肺病，但因无阳性家族史，汗氯测定正常，故囊性纤维性变的诊断难以成立，仅能诊断为肺囊性纤维化合并感染。入本院后经过给氧、雾化吸入化痰、强心、抗真菌、支持等治疗，使症状明显缓解。但肺部阻塞病变依然存在，仍可以反复继发感染，导致病情加重，再次引发呼吸衰竭和心力衰竭，危及生命。故根除肺部阻塞性病变是治疗的关键。对此，西医目前无特效治疗方法。

笔者根据临床症状和舌、脉象，辨为血瘀痰阻胸中（以血瘀为主），以血府逐瘀汤加减治疗。方中桃红四物汤活血化瘀而养血；四逆散行气和血；桔梗开肺气，载药上行，合枳壳则升降上焦之气而宽胸，尤以牛膝通利血脉，引血下行，互相配合，使血活气行，瘀化热消；太子参、黄芪益气以补肺虚；马兜铃、葶苈子泻肺祛痰。服药半年，发热、咳嗽，口唇青紫，呼吸困难诸症逐渐消失或减轻。去葶苈子、马兜铃、生地黄，加用黄芩、鱼腥草清肺热，山药、白茯苓健脾以杜生痰之源，阿胶补肺。继续服用至2005年3月10日复查，胸片和肺部CT基本正常，两肺湿啰音完全消失，患儿能同正常儿童一起玩耍。

随后服用参苓白术散培土以生金。血府逐瘀汤是清代医家王清任用以治疗“胸中血府血瘀”所致诸证，由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，具有活血化瘀不伤血，舒肝解郁而不耗气的特点。本病例属弥漫性阻塞性肺病合并肺源性心脏病，审证确有瘀在胸中，故用之效如桴鼓。（洪旭平，项代凤.血府逐瘀汤加减治愈肺囊性纤维化1例报告.江西中医药，2005，12：16）