★ 从上焦瘀血兼有水饮论治

【病案】　梁某，男，46岁，1998年11月10日初诊。喉痒呛咳，间有咯血2周。痨病多年。肺部X线示：空洞性肺结核。经年咳嗽不愈，抗痨药物屡用无效。患者面白消瘦，呼吸短气，潮热盗汗，呛咳胸痛，咯血时发，舌质黯红，边尖有小赤点，舌苔薄黄，两寸脉沉芤，脉细弦。辨证为上焦瘀血，兼有水饮。治宜活血祛瘀，泻肺行水。

处方：当归10g，赤芍12g，桃仁12g，红花12g，牡丹皮12g，生地黄15g，桔梗10g，白及10g，百合15g，百部10g，桑白皮12g，甘草6g。每日1剂，水煎，早、晚各服1次。

二诊：服药5剂后，咳嗽止，胸痛亦缓，2日未见咯血，呼吸较前舒畅，脉虽沉，但芤象已去。拟养阴补肺，巩固疗效。

处方：白及120g，百合120g。共为细末。每日2次，每次服6g,连服6个月。随访1年，未复发。

【按语】　肺结核是具有传染性的慢性虚弱性疾患，近年有散发渐增趋势，治疗困难。虽然现代医学联合抗痨药物不断改进，但仍属疗程较长，缠绵难愈之疾。历代医家对肺痨论述颇多，大抵在病因上以气血津液虚亏，痨虫乘虚侵入立论。在病机上多偏阴虚火旺，用药以甘寒滋润为主。清代王清任在《医林改错》通窍活血汤所治症目中，有“男子痨病”一节，指出“所见之症，皆是血瘀之症”。王清任用通窍活血汤“轻者九付可愈，重者十八付可愈”。同时在血府逐瘀汤所治症目下，有“胸痛”“天亮出汗”“心里热”“急躁”“不眠”“夜不安”“晚发一阵热”等症状，与肺痨颇为相似。王清任在血府逐瘀汤歌诀中指出“血化下行不作痨”，明确了肺痨与瘀血的关系。《金匮要略》中将“血痹”“虚劳”病合并讨论，说明血痹与虚劳有一定关系。虽然虚劳并不等于肺痨，但也包括阴虚在内，并用大黄虫丸治疗“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”五劳虚极羸瘦病。故肺结核之在辨证论治原则指导下，有是证则用是药而从瘀施治，不得独执阴虚火旺病机一端。（袁宝瑞.从瘀论治肺痨.河北中医，2003，10：756）

★ 从上焦瘀血，阴虚火旺论治

【病案】　张某，男，42岁，1999年6月18日初诊。咳嗽，痰中带有血丝，伴右侧胸胁疼痛1个月。患者肺痨反复发作3年，服用大量抗痨药物治疗无效。刻诊：身体消瘦，面白颧红，日晡潮热，夜寐不安，食欲缺乏，小便赤，大便干，舌质红，尖边有小赤点，舌苔薄黄，两寸脉独沉，右寸更甚，余脉虚洪。证属上焦瘀血，阴虚火旺。治宜活血祛瘀，育阴泻火。

处方：当归12g，桃仁12g，红花12g，三七粉6g（冲服），赤芍12g，牡丹皮12g，生地黄20g，黄芩15g，桔梗10g，白及12g，百合15g，炙鳖甲30g，甘草6g。每日1剂，水煎，早、晚各服1次。(www.daowen.com)

二诊：服药3剂后，胸痛舒缓，咳嗽亦减，痰中仍有少量血丝，发热转轻，夜能入寐，脉仍两寸较沉，余脉虽虚而不洪。此瘀血已去，真阴来复之兆。原方加银柴胡、地骨皮各12g。再服。

三诊：又服药4剂后，潮热已退，夜卧甚安，食欲有增，精神爽，二便通调，咳嗽轻微，痰中血丝亦尽，两寸脉由沉转起，余脉虚静，舌红苔薄，赤点已无，心情不畅，急躁后仍有发热。原方去三七，加白芍20g。继服。

四诊：再进4剂，诸症悉除，体重增加，能外出活动，言谈有力，寸脉略沉于他脉，且有缓象。瘀血已去，真阴渐复，宜丸剂善后调理。

处方：白及120g，百合120g，鳖甲240g，沙参120g，麦冬120g。将诸药共研为细末，炼蜜为丸，每日服2次，每次10g，长期服用。

6个月后行胸部X线检查，病灶已钙化，痊愈。

【按语】　中医学认为，肺结核因为感染“痨虫”，发病与正气强弱相关。病理特点主在阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，久延病重，阴损及阳，可见阴阳两虚。治以补虚培元和治痨杀虫为原则。诸多辨治中，涉及瘀血者较少，笔者受《金匮要略》启发，以王清任血府逐瘀汤为基础，通过临床实践，可明显缩短病程，收到较满意的疗效。

肺结核一病，间有努责用力过度，或跌仆损伤，瘀血上停，痨虫乘虚侵入而致，以体力劳动者尤为多见，俗名“努伤”。盖人之用力，全赖气血以支撑，肺主气，肝藏血，当人骤用猛力努责之时，全身气血起而亟应，壅于上焦肝肺之经，不得疏散，形成气滞血瘀，营卫失和，或气冲血壅而致肺络损伤。瘀血既停，痨虫得以依附，据为巢穴，始能滋生蔓延。且瘀血不去，新血不生，真阴不得滋长，遂致阴虚日甚，诸症蜂起。瘀血阻滞，百脉不得朝肺，肺气日衰，故多气阴两虚之证。瘀血不去，新血不得归经，已损之肺络不得愈合，故有咯血，痰中带血；瘀血阻滞，肺气不得肃降，心肾不得相交，津液不得上布，故有咳嗽心烦，失眠遗精，咽干口燥等症；且肝经血滞，木失条达，郁而化火，反侮肺金，致使君相火旺，诸症加重。故肺结核病机乃瘀血与阴虚并存。治疗首应活血祛瘀，再行补肺滋阴。瘀血去而气阴易复，气顺血调，营卫通利，痨虫安得稽留？活血祛瘀以血府逐瘀汤为主，补肺滋阴以白及、百合为主，根据兼证加减治疗。白及甘寒而涩，有补肺生肌，收敛止血之效，对肺络损伤之愈合颇有疗效；百合甘淡微寒，有润肺止咳、清心安神之功，其色白入肺，故补肺之损伤甚合。笔者常以此二味为散，长期服用，治疗肺结核多效，优于西药抗痨药物。肺痨的脉象多数医籍记载为细数、虚数、虚洪等，而笔者临床观察，多表现为两寸沉芤，或右寸沉伏，或寸脉略芤，余脉弦虚而洪，细数之脉很少出现。考两寸沉伏乃上焦瘀血阻滞，脉道不通所致，芤脉亦为瘀滞不通，不能连续。当用活血化瘀治疗之后，症状改善，脉象渐复，说明应用活血化瘀治疗肺结核确有疗效。（袁宝瑞.从瘀论治肺痨.河北中医，2003，10：756）