★ 从气滞血瘀肝经论治

【病案】　患者，男，40岁，2001年12月5日就诊。2个月前出现尿黄，巩膜皮肤黄染，皮肤瘙痒，右胁下刺痛，腹胀，乏力纳差。近1个月巩膜皮肤黄染逐渐加深，尿色深如浓茶。在外院经保肝退黄及泼尼松等治疗，黄疸一度下降，但停药后又复发。多方治疗，缠绵不愈。肝功能检查：血清DB 150μmol／L，谷丙转氨酶200U／L，碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶明显升高。B超检查示：脾脏略大。除外肝内外梗阻。面色晦暗，舌质暗红，舌紫有瘀斑，脉弦涩。证属气滞血瘀，血滞肝经，气血不通。方以血府逐瘀汤加味。

处方：丹参30g，桃仁12g，红花9g，当归9g，川芎4.5g，赤芍6g，牛膝9g，桔梗4.5g，柴胡3g，生地黄9g，枳壳6g，土茯苓30g，生大黄10g（后下），甘草6g。每日1剂，水煎，早、晚各服1次。

二诊：服药20剂后，黄疸明显下降，胁痛腹胀缓解，食欲增加，舌、脉同前，守方继服。

三诊：又服药2周后，黄疸消退，肝功能、血清、SB、SLT、碱性磷酸酶均恢复正常。

【按语】　黄疸形成的原因有多种，本例患者存在明显的瘀血表现。《诸病源候论》有“血瘀在内则时时体热而发黄”之说。张仲景谓：“诸黄虽多湿热，经脉久病，不无瘀血阻滞者也。”血瘀是造成黄疸的一个重要因素，因此用血府逐瘀汤。重用赤芍、丹参活血化瘀，改善血液循环；大黄逐瘀通腑，土茯苓健脾利湿为辅。对瘀胆型肝炎起到了改善肝脏血液循环，加强胆红素的结合和排泄，利胆退黄的效果。（李秀莲.血府逐瘀汤治验三则.山东中医杂志，2006，10：703）

★ 从寒湿瘀血胶结，肝络阻滞不利论治(www.daowen.com)

【病案】　党某，男，24岁，2003年11月26日收住入院。主诉：目黄、身黄、小便色黄2个月余。患者发现患有乙型肝炎2年余。2个月前因淋雨后，突然出现以上症状，伴发热，经当地治疗（用药不详）后，上述症状加重，后又 3次住院治疗，诊断为慢性乙型瘀胆型肝炎，病情未见明显好转，黄疸日见加深，并频繁呕吐，不能进食，家属以为不治遂放弃治疗。后经人介绍来我院治疗。入院时查：体温35.5oC，血压80／40mmHg（10.7／5.33kPa），脉搏64次／分，呼吸18次／分。患者精神萎靡不振，形寒肢冷，巩膜、全身皮肤呈黑黄色，舌质淡紫，舌苔白滑，脉细涩。心、肺未见明显异常；肝浊音界正常；脾肋下 6cm，质中，触痛。肝功能检查：总胆红素1654μmol／L，直接胆红素345μmol／L，谷草转氨酶345U／L，谷丙转氨酶268U／L，白蛋白28.6g。A／G：1∶1。乙肝系列：HBsAg（＋），抗-HBe（＋），抗-HBc（＋）。B超检查提示：肝脏光点粗大，回声均匀，门脉内径1.3cm，脾肋下6cm；PTA 60%。西医诊断为慢性乙型瘀胆型肝炎。中医诊断为黄疸（阴黄）。辨证属寒湿瘀血胶著，肝络阻滞不利。治疗按西医予以补液、保肝等一般治疗。中药以下方治疗。

处方：当归12g，桃仁1Og，红花1Og，赤芍30g，川芎1Og，茵陈15g，干姜12g，白花蛇舌草12g，桂枝1Og，附子1Og，牛膝1Og，柴胡6g，桔梗6g，枳壳6g，甘草6g。水煎，每日2剂，每剂煎1次，肛门点滴。

经上西医支持及中药肛滴7天，患者黄疸稍有减轻，呕吐停止。径用原方改为口服，每日1剂。再用上方1O剂，于2003年12月12日，肝功能复查：总胆红素785μmol／L，直接胆红素23μmol／L。因患者畏寒肢冷已基本消失，予以上方去附子、桂枝，继续予以每日1剂。

至2004年1月15日，肝功能再次复查：总胆红素54μmol／L，直接胆红素16μmol／L。因患者经济困难，遂带药1O剂出院治疗。1个月后随访，患者已痊愈。

【按语】　现代医学认为，瘀胆型肝炎是病毒性肝炎以肝内胆汁瘀积为主要表现的一个特殊类型，临床及生化检查主要表现为梗阻性胆汁瘀积性黄疸，如肝脏肿大，皮肤瘙痒，大便颜色浅淡或灰白，血清直接胆红素增加，碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、胆固醇增高等。其发生主要由于肝细胞胆汁分泌器的损伤引起肝细胞胆汁分泌排泄障碍而导致胆汁瘀积，同时伴有肝微循环障碍。改善肝脏微循环，在治疗此类肝炎中起重要作用。现代医学应用苯巴比妥（鲁米那）、糖皮质激素治疗瘀胆型肝炎，不仅疗效不尽如人意，而且长期应用可以加重肝损伤。胆汁瘀积症患者血清胆固醇常升高，以往曾用降低血脂的药物试图治疗胆汁瘀积症，实际上收效甚微。本病属中医黄疸范畴，因其病程长，湿与瘀血胶结，多属阴黄，所以以血府逐瘀汤加入利湿退黄之品，多收到良好效果。现代研究也证明，血府逐瘀汤有良好的改善微循环、恢复肝细胞功能。（赵龙庄.血府逐瘀汤加减治疗瘀胆型肝炎3O例.陕西中医，2005，9：880）