★ 从湿热毒邪内瘀肝胆论治

【病案】　胡某，女，30岁，2001年9月10日初诊。半年前患黄疸型肝炎，辗转医治，其病不瘳。刻诊见巩膜黄染，右肋胀满，食欲缺乏，时有呕恶，舌质暗，舌苔黄腻，脉濡数。肝功能检查：谷丙转氨酶305U／L，谷草转氨酶85U／L，总胆红素68.5μmol／L，直接胆红素45μmol／L，乙型肝炎表面抗原（－），丙型肝炎病毒抗体（＋）。证属湿热毒邪，内瘀肝胆。予茵丹栀柏汤加减。

处方：丹参30g，赤芍15g，牡丹皮15g，郁金10g，败酱草30g，垂盆草30g，板蓝根30g，栀子10g，茵陈30g，黄柏10g，豆蔻10g。每日1剂，水煎，早、晚各服1次。

二诊：服药10剂后，黄疸明显减退，食欲渐增。随症加减，继服月余，诸症若失，肝功恢复正常，丙型肝炎病毒抗体转阴。半年后复查：肝功正常，丙型肝炎病毒抗体阴性。

【按语】　近年来，丙型病毒性肝炎有增多趋势，且尚未找到理想的治疗方法。慢性丙型肝炎，病程迁延，缠绵难愈，以中、青年为多，临床症状、体征与乙肝相似，大多数患者有乏力纳差、尿黄、胁肋胀满等症，肝功能胆红素升高，转氨酶中度升高，丙型肝炎病毒抗体阳性。乙丙病毒重叠感染者较常见。其病之初以湿热毒邪蕴结肝胆为主，继则湿热未尽，终致气滞血瘀。其病机特点易慢性化，致瘀致虚较早。慢性肝炎多由气及血，出现气虚血滞或蕴毒挟瘀、肝脉瘀阻之证。

现代医学认为，慢性肝炎的形成与自身免疫有关。亦有人提出，肝微循环障碍是慢性肝炎发病的主要病理基础。活血化瘀药具有抑制免疫反应的作用，能扩张肝内血管，增加肝血流量，改善肝细胞的耐氧能力，加速病灶的修复，促进肝细胞再生，故在慢性肝炎治疗中，活血化瘀应当贯穿于始终。丹参、当归、赤芍、郁金、泽兰、生山楂活血化瘀，通络止痛，活而不峻，利不伤阴，养血行血，既无耗气伤正之弊，且避腻滞碍邪之嫌，是为治疗慢性肝炎的有效良药；败酱草辛散味苦，清热解毒，行瘀排痈，现代研究发现，其能降酶，降絮，有促进肝细胞再生和防止肝细胞变性变死的作用；绞股蓝味甘，性平，清热解毒，能增强免疫力，改善肝功能，似有养肝和血之功，保护肝脏，扶正祛邪，各类肝炎均可适当选用；肝体阴用阳，黄芪甘温，补肝气以助疏泄，益中气振奋功能，合黄精、党参增强人体免疫功能，配合活血化瘀之品，对乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒抗体转阴有较好的作用，但益气之品对祛湿不利，于疏肝有碍，故湿热未清，及肝气郁结者，不可过早运用。

急性丙型肝炎多责之湿热毒邪为患，倘若病重药轻，祛邪不利，湿毒未清，余邪残留，迁延日久，每致湿热交阻，蕴结难解，或湿盛之体，脾运不利，湿困中州，湿热相搏，湿热蕴毒深入血分，瘀血内阻。诚如《金匮要略》谓：“脾色必黄，瘀热以行。”《温疫论》云：“搏血为瘀。”症见身黄呕恶，厌油腻，腹胀纳呆，胁肋刺痛，舌红苔厚腻或舌暗有瘀斑，脉弦数。其治者，当清热解毒，活血行瘀。自拟茵丹栀柏汤，方中茵陈、栀子、黄柏、败酱草、垂盆草清热解毒；丹参、泽兰、郁金活血行瘀；藿香、豆蔻芳香化浊。腹胀胁痛者，生麦芽、木香亦可随机加入，取其疏肝理气之功。（李金刚.丙型病毒性肝炎从瘀辨治3法.山西中医，2007，4：42）

★ 从湿热内蕴，气郁血滞论治

【病案】　田某，男，26岁，2001年5月10日初诊。低热2个月，伴腹胀纳呆，两肋胀痛，口苦咽干，恶心干呕，尿黄，舌质红，舌苔薄黄，脉弦数。肝功能检查：谷丙转氨酶228U／L，谷草转氨酶155U／L，r-谷氨酰转肽酶15U／L，总胆红素 41.5μmol／L，乙型肝炎表面抗原（－），丙型肝炎病毒抗体（＋）。证属肝胆湿热内蕴，枢机不利。拟小柴胡汤加减。(www.daowen.com)

处方：丹参15g，赤芍15g，牡丹皮15g，黄芩15g，虎杖20g，柴胡15g，绞股蓝20g，茵陈20g，败酱草20g，垂盆草30g，板蓝根30g，半夏10g，竹茹10g，甘草6g。每日1剂，水煎，早、晚各服1次。

二诊：服药10剂后，低热退，食欲渐增。上方随症加减服36剂，诸症皆瘳。继服小柴胡冲剂，板蓝根冲剂2个月。复查：肝功能正常，丙型肝炎病毒抗体转阴。

【按语】　足少阳之脉，下胸中，贯膈，络肝，属胆，循肋里。若肝胆受邪，肝失疏泄，胆热内郁，气郁血滞，必致胸肋苦满，恶心呕吐，口苦心烦，食欲缺乏，胁肋疼痛，头晕目眩，舌质红，脉弦数。治宜小柴胡汤为主，以疏利肝胆，调达气机，转运枢机，扶正祛邪。更加茵陈、金钱草、败酱草清利肝胆，丹参、赤芍、虎杖凉血通络。（李金刚.丙型病毒性肝炎从瘀辨治3法.山西中医，2007，4：42）

★ 从肝郁脾虚，气滞血瘀论治

【病案】　张某，男，40岁，2002年3月10日初诊。患慢性乙肝3年未瘳，现胸腹胀满，右肋疼痛，身倦乏力，食少便溏，舌质暗，舌苔薄白，脉沉弦。肝功能检查：总胆红素40μmol／L，谷丙转氨酶275U／L，谷草转氨酶125U／L，r-谷氨酰转肽酶 90U／L，乙型肝炎表面抗原（＋），丙型肝炎病毒抗体（＋）。B超示：肝大，脾大。证属肝郁脾虚，气滞血瘀。拟肝炎汤加减。

处方：丹参20g，当归15g，赤芍20g，泽兰10g，郁金15g，垂盆草20g，茵陈20g，绞股蓝20g，柴胡15g，云茯苓15g，白术15g，生麦芽30g，厚朴10g，豆蔻6g。每日1剂，水煎，早、晚各服1次。

二诊：服药12剂后，腹胀胁痛消失，食欲增，仍身倦乏力。上方加黄芪、五味子继服。随症加减，服3个月，肝功能正常，乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒抗体均转阴。B超：肝脾未见异常。随访至今，未发病。

【按语】　肝主疏泄，脾主运化，脾胃升降运化赖于肝之疏泄，若毒邪侵入，肝失疏泄，必会影响脾胃运化。《素问·五运行大论》云：“气有余，则胜已所胜，而侮所不胜。”所以然者，以肝病日久，肝木侮土，导致肝郁脾虚，脾胃不和。然肝郁者每血运不利，脾虚者气行不畅。症见腹胀夜甚，两胁刺痛，食欲缺乏，神疲，便溏，舌质暗，脉弦无力。其治者，遵《金匮要略》肝病实脾之治法，当疏肝健脾，活血行滞。自拟肝炎汤，方中逍遥散疏肝解郁，健脾和营；丹参、郁金、泽兰活血行滞；生麦芽、豆蔻疏肝醒脾；败酱草、垂盆草清热解毒。然治肝之法当“补用酸，助用焦苦，宜用甘味之药调之”，故五味子、焦山楂、黄芪、黄精等酸甘焦苦之品，亦可随机加入。（李金刚.丙型病毒性肝炎从瘀辨治3法.山西中医，2007，4：42）