★ 从湿热蕴结，瘀血内阻论治

【病案】　崔某，男，42岁，2001年12月12日初诊。主诉有乙型病毒性肝炎病史6年，反复发作，曾4次住院。本次就诊时自觉四肢乏力困重，纳差恶心，腹胀嗳气，齿衄尿黄，大便偏干结。体检：面色晦暗，巩膜轻黄染，可触及肝脾大；舌质偏暗红，边有齿印瘀斑，舌苔薄黄腻，脉弦滑。肝功能检查：谷丙转氨酶276U／L，总胆红素34μmol／L。辨证属湿热蕴结，瘀血内阻。治以清热利湿，活血化瘀之法。

处方：丹参30g，牡丹皮15g，苦参30g，白花蛇舌草30g，虎杖15g，葛根15g，薏苡仁15g，茯苓15g，车前草15g，青黛6g（包），连翘15g，茵陈15g，生山楂9g，鸡内金15g，紫苏梗15g，生大黄6g（后下）。每日1剂，水煎，分2次服。

复诊：服药14剂后，肝功能复查谷丙转氨酶降至55U／L，总胆红素降至16μmol／L。自觉胃纳增加，恶心、腹胀、嗳气除，四肢乏力困重好转。上方加穿山甲15g（代），莪术9g，加强行瘀活血之功。继服。

又经过1个月的治疗后，病情稳定，肝功能正常，主诉无不适，舌质转红，边瘀斑消退。续服3个月，巩固疗效。

【按语】　慢性乙型病毒性肝炎，其病因主要为湿、热、瘀、虚，而疾病初期或急性发作期以湿、热为重。湿为阴邪，其性黏滞，日久气血运行受阻，则致瘀血内阻，出现湿、热、瘀互结。临床上常见四肢乏力困重，纳呆，恶心呕吐，腹胀嗳气，齿衄鼻衄，小便色黄，大便干结，舌苔薄黄腻，舌质暗红有瘀斑，脉弦滑。治以清热利湿，活血化瘀。方中用苦参、白花蛇舌草、虎杖清热；薏苡仁、茯苓、车前草、青黛、连翘、茵陈健脾利湿；重用丹参加强凉血活血，祛瘀生新之力。《本草纲目》称“丹参，善治血分，祛滞生新。补血生血，功过归、地；调血敛血，力堪芍药；逐瘀生新，性倍芎䓖”，此即所谓“丹参一味功同四物”也。（邢练军.慢性病毒性肝炎从瘀论治举隅.中医药临床杂志，2004，2：170）

★ 从湿热瘀阻论治

【病案】　于某，男，28岁，2003年2月22日初诊。主诉有乙型病毒性肝炎病史3年。2月16日出现发热，恶心呕吐，神疲乏力，继则出现身目黄染。肝功能检查：谷丙转氨酶802U／L，总胆红素208μmol／L。门诊拟慢性乙型病毒性肝炎急性发作收治入院。体检：神清，皮肤巩膜明显黄染，腹平软；肝上界第6肋间，肋下2cm，剑突下3cm，质硬，有触痛；脾肋下未及，未闻及移动性浊音；舌质偏暗红，有瘀斑，苔白腻，脉弦数。辨证属湿热瘀阻。治以清热解毒，活血化瘀之法。

处方：制大黄15g，郁金15g，车前草15g，蒲公英15g，苦参15g，黄芩12g，金银花9g，鸡内金15g，陈皮6g，半夏6g，茯苓12g，生甘草6g。每日1剂，水煎，分2次服。

同时，予丹参注射液、能量合剂静脉滴注。

二诊：服用药物10天以后，发热、恶心、呕吐、腹泻消失，纳差、乏力改善。肝功能复查：谷丙转氨酶202U／L，总胆红素138μmol／L。患者症状、体征、肝功能明显改善，黄疸消退较慢，故加重活血化瘀之力。

处方：丹参30g，赤芍30g，穿山甲9g（代），制大黄15g，郁金15g，车前草15g，蒲公英15g，苦参15g，黄芩9g，鸡内金15g，金钱草30g，甘草6g。

三诊：服药20剂，症状、体征恢复正常。肝功能检查：谷丙转氨酶34U／L，总胆红素21μmol／L。中药继与之。2周后，肝功能全部恢复正常。

【按语】　中医学者谢蓉认为，活血化瘀是治疗慢性乙型肝炎的重要治法。因为慢性乙型肝炎与瘀血密切相关，初病在经，久病入络入血。慢性乙型肝炎因湿热久遏脉络，阻滞血畅；或肝失疏泄，气滞血瘀；或阳气亏损，不能推动血脉，皆可致瘀血阻滞。姜春华教授也认为，肝病不离血瘀，故慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化都应以活血化瘀治疗。瘀血是慢性肝炎病理演变的必然结果，贯穿病理过程中，且随着病情的迁延而不断加剧。西医认为，乙肝病毒侵入，与机体免疫反应之间的结果，可造成肝细胞原发性损害，引起微循环功能紊乱，以至肝细胞缺血、缺氧，发生继发性肝细胞损害，最终形成肝纤维化。有大量实验研究表明，慢性乙型肝炎患者均有不同程度的微循环障碍，认为肝内微循环障碍是病毒性肝炎的病理生理学基础，与瘀血的形成有密切关系。中药改善肝脏微循环主要采取活血化瘀之法。活血化瘀药能扩张肝内血管，增加肝血流，改善肝微循环，减少肝病变部位的缺血，从而减少肝细胞的坏死，促使肝细胞的再生和修复。因此，运用活血化瘀法对于慢性乙型肝炎的治疗具有重要意义。现代药理研究证明，丹参、赤芍、郁金、桃仁、三七、牡丹皮、川芎等活血化瘀药具有减轻炎症病灶、调整机体免疫系统以及改善肝脏血液循环、改善血液理化性质等多种功能。

本例患者为慢性病毒性肝炎高胆红素血症，黄疸较深，总胆红素208μmol／L，为湿热毒胶结入络，形成湿、热、瘀互结的局面。前贤论黄，每每提及因瘀发黄。如程钟龄论黄疸病，认为“瘀血与积热熏蒸”，治疗上提出了“祛瘀生新而黄自褪”之说。《张氏医通》谓：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”近贤关幼波亦指出：“黄疸病为病在血脉，治黄需从治血着手。”瘀象为主，热毒并存。方中重用制大黄、赤芍、丹参、郁金、蒲公英、苦参、黄芩、金银花、车前草活血解毒。用药2周，黄疸消退；治疗近2个月，病情稳定。故治黄从“瘀”着手，不失为一种较好的方法。（邢练军.慢性病毒性肝炎从瘀论治举隅.中医药临床杂志，2004，2：170。谢蓉.从瘀论治慢性乙型肝炎探讨.陕西中医，2004，4：383）

★ 从气滞血瘀，湿毒内蕴论治

【病案】　成某，男，52岁，2002年9月5日初诊。有慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化史3年余，近1年发现脾大，腹水反复2次，时有腹胀，齿衄，身痒。目前服螺内酯（氨体舒通）每日1片。查腹水阴性，乙肝“大三阳”，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（＋）。

初诊：症觉腹胀，胁肋胀痛，口苦，夜寐不宁，二便尚调，舌质暗，舌苔薄腻，脉细弦。中医辨证属气滞血瘀，湿毒内蕴。治以调理气血，化瘀解毒之法。

处方：丹参30g，郁金30g，炙鳖甲9g，穿山甲9g（代），柴胡9g，枳壳6g，延胡索15g，木香6g，鸡骨草30g，垂盆草30g，白花蛇舌草30g，虎杖30g，苦参30g，车前草15g，泽泻15g，生甘草3g。每日1剂，水煎，早、晚各服1次。

二诊：服药20剂后，觉腹胀减，口苦除，夜寐稍宁，舌脉从前。治守前法。上方去木香，加枸杞子9g，菊花6g，紫苏梗9g，助益肝理气。

三诊：服药14剂后，除齿衄少许外，身痒、腹胀除，夜寐宁，舌质暗红，舌苔薄，脉细弦。上方加仙鹤草30g，牡丹皮9g，怀牛膝12g，桑寄生 12g，杜仲10g，续断12g。续服1个月。

四诊：药后腹胀未作，偶有少量齿衄，二便调，舌质淡红，舌苔薄，脉小弦。已停用螺内酯，腹水未反复，肝功能保持正常。再进30剂，以资巩固。

【按语】　活血化瘀方药广泛应用于慢性肝炎中，它既能降酶、退黄、改善肝功能，还可抑制肝纤维化，但临证时必须遵循中医的辨证论治原则，根据证型确立符合病情发展规律的治则，采用多法联用和多途径的综合疗法以提高疗效。如活血化瘀配以清热、解毒、凉血、益气、补肾、化痰，效果优于单纯的活血。活血化瘀中药，根据其药物作用，分养血活血类，如当归、丹参、鸡血藤等；活血化瘀类，如蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、川芎、赤芍等；破血逐瘀类，如土鳖虫、鳖甲、穿山甲、三棱、莪术、水蛭等。临证时可根据病证的差异，参考化验指标选择药物。如退黄，常用赤芍、大黄、郁金、虎杖、丹参；降酶，常用白花蛇舌草、丹参、郁金、败酱草、虎杖、山楂；降浊，常用丹参、当归、鸡血藤、三七、鳖甲等；肝脾大、白蛋白降低显著，常用补益活血，如三七、丹参、鳖甲、桃仁、当归等；球蛋白升高显著，则以清热凉血化瘀为主。

乙型病毒性肝炎后肝硬化，脾大，腹水反复，患者临床治疗困难，且病情易于逐渐加重。诊治此类疾病，当邪正兼顾，脏腑并调，因“积证日积月累，非一朝夕，攻伐之品亦当有渐，过则伤正”。针对本案患者气滞血瘀，湿毒内蕴致病，辨证治拟调理气血，清热解毒为大法。《景岳全书·积聚》有言：“旋成块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。”是故取柴胡、枳壳以疏肝解郁，丹参、生山楂、郁金、延胡索活血行气；同时取鸡骨草、垂盆草、白花蛇舌草、虎杖、苦参、车前草等清热解毒化湿之品以祛邪；又虑及久病正虚，肝肾亏虚，而以怀牛膝、桑寄生、杜仲、续断等扶正益肝补肾辨证治之。药后腹胀，口苦，身痒等气血失调之症尽除，湿毒内蕴之象亦减，临诊疗效明显。（邢练军.慢性病毒性肝炎从瘀论治举隅.中医药临床杂志，2004，2：170）(www.daowen.com)

★ 从肝脾血瘀论治

【病案】　患者，男，36岁，1997年1月30日住院。反复乏力、纳差、恶心、尿黄2年余，病发并加重8天。查体：精神疲惫，皮肤巩膜中度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹平软，双下肢无凹陷性水肿。肝功能检查示：Alb 34.3g／L，AlT 143U／L。肝纤维化系列示：层黏蛋白（LN）220.9μg／ml，透明质酸（HA）797μg／ml，Ⅲ型前胶原（PCⅢ）419μg／L，Ⅳ型前胶原（CⅣ）141.2μg／L。乙肝三系示：HbsAg（＋），HBeAg（＋），HBV-HBc（＋）。HBV-DNA（＋），B超示：慢性肝炎声像图，脾大。西医诊断为慢性乙型病毒性肝炎（中度）。中医诊断为癥积。辨证属肝脾血瘀证。治以活血软坚消癥。予鳖甲煎丸（系中成药，功能行气活血，祛湿化痰，软坚消癥）治疗。每日3次，每次服3g。

经3个月治疗，临床症状消失。复查B超示：脾正常。复查肝功能：谷丙转氨酶正常，Alb 44g／L。血清肝纤维化指标示：LN 121.5μg／ml，HA 57.9μg／ml，PCⅢ 103.6μg／L，CⅣ 36.1μg／L。治愈出院至今未再发作。

【按语】　慢性肝炎在肝脏病理学上可见肝纤维化，现代研究表明,血瘀证在病理学上可表现为纤维结缔组织增生，故慢性肝炎的病理特征肝纤维化与中医血瘀密切相关。血瘀既是湿热、酒毒等致病因素侵犯机体之病理产物，也是肝病缠绵难愈，发展为肝硬化及重症肝炎的致病因子。慢性肝炎患者常可见全身乏力，纳差，腹胀，肝区胀痛，及皮肤、巩膜、尿黄（三黄）症状。检体面色晦暗，全身皮肤、眼睛黄染，瘀斑，瘀点，肝脾大，肝区叩击痛，舌质紫暗等阳性体征。慢性肝炎的这些临床特征与瘀血相关联。

纳差与腹胀。《血证论》云：“患者不欲食者，多是经脉者有瘀血。”《金匮要略》曰：“腹不满，其人言我满，为有瘀也。”

皮肤、巩膜发黄及尿黄：《金匮要略》谓：“瘀热以行，其色必黄。”叶天士在《临证指南医案》中说：“久病必入络，气血不行则发黄。”说明机体发黄证候与血瘀密切相关。

肝区胀痛，腹痛：清代医家王清任所著《医林改错》曰：“凡肚腹疼痛总不移动者，是瘀血。”《血证论》亦云：“瘀血在中焦，则腹痛，胁痛”。

面色晦暗，舌质青紫：《金匮要略》云：“病人胸满，唇痿，舌青……为有瘀血。”血瘀日久，新血不生，营气大虚，则面目失于濡养，可见面色晦暗无光泽。故血瘀于内，可见面色晦暗无华，舌质青紫。

肝、脾大，此属中医癥积范畴。《景岳全书》曰：“盖积者，积累之谓，由渐而成者也……其病多在血分，血有形而静也。”故可见血瘀日久而致肝脾大。

慢性肝炎从瘀论治方法及方药选择。

益气活血法：脾虚为肝炎慢性化的因素之一。脾虚说明机体免疫功能低下。中医认为，气虚则血行无力，瘀也难化；气旺则血行有力，其瘀自化。故临床立法时，在活血化瘀的基础上佐以益气健脾法，常用方剂有补阳还五汤、补中益气汤、归脾汤、当归养血汤，加上兼养活血作用的药物如丹参、当归、山楂、益母草、鸡血藤等。

行气活血法：气为血帅，血为气母，气行则血行。中医认为，气滞常由肝郁所致，治疗上当疏肝解郁以行气活血，血活则瘀自去。常选用逍遥散、小柴胡汤、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等方剂，配合一些具行气作用的活血化瘀药物，如血中之气药川芎、延胡索、郁金、乳香、没药、蒲黄、五灵脂等。

凉血活血法：慢性肝炎重者可见高度黄疸、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及内脏出血，此症为热邪内陷营血，瘀热互结所致，治当凉血活血。常选用清营汤、犀角地黄汤、犀黄散等方剂，以清除血分之热，血热解则瘀黄自去。

活血软坚法：肝脾大是慢性肝炎的阳性体征，为瘀血结于脏腑之严重血瘀证，脏腑功能受到严重影响。此时，一般活血化瘀剂恐难奏效，治当活血软坚消积，以使肝脾回缩变软。临床常用鳖甲煎丸、大黄虫丸、桂枝茯苓丸、下瘀血汤，长期服用可缩小肝脾，使腹水消退及肝功改善。常用的活血软坚散结药物可选三棱、莪术、鳖甲、泽兰、丹参、姜黄、桃仁、水蛭、虻虫、虫、马鞭草等。

化瘀行水法：重度慢性肝炎可见腹胀大如鼓，即腹水，为肝脾脉络瘀阻而致水气内停。《金匮要略》曰“血不利则为水”，故治当化瘀行水。临床对于出现腹水的慢性肝炎患者，常用经方硝石矾石散配以利湿剂，可使腹水消散。

药理研究发现，活血化瘀药具扩张血管、改善微循环、抑制血凝、降低血液黏稠度及抗血栓形成等药理作用；临床及实验研究证实，单味药物丹参、桃仁、鳖甲及方剂鳖甲煎丸、大黄虫丸、血府逐瘀汤、小柴胡汤等可明显改善肝功能、纠正蛋白比例倒置及抗肝纤维化。（赵治友，何永生.慢性肝炎从瘀论治探析.中医药学报，1998，6：15）

★ 从久病入络，瘀血内结论治

【病案】　陈某，男，30岁，2001年4月20日来诊。反复右胁隐痛，乏力、尿黄3年。患者发现HBsAg阳性已7年，服过多方中药未能转阴。自1994年夏天以来，时常右胁隐痛，神疲乏力，纳少乏味，尿黄。多次检查肝功能示：谷草转氨酶、谷丙转氨酶、r-谷氨酰转肽酶升高，但无皮肤巩膜黄染。在当地医院按慢性活动性乙型肝炎服肌苷片、齐墩果酸片及龙胆泻肝汤等，肌内注射过干扰素，病情无好转。胁痛以劳累时显著，纳少乏味，神疲乏力，面色晦黄，舌质淡红夹有瘀点，舌苔薄黄，脉弦细。查体：巩膜不黄，肝肋下1.5cm，质中等，轻度压痛，边锐，脾未触及。肝功能检查：谷草转氨酶142U／L，谷丙转氨酶210U／L，r-谷氨酰转肽酶160U／L，总胆红素18.7μmol／L。直接胆红素68μmol／L。白蛋白／球蛋白比值40／38。两对半示：乙型肝炎表面抗原（＋），乙型肝炎e抗原（＋）、乙型肝炎核心抗原（＋），余（－）。B超示：肝内光点稍粗密，未见占位，脾稍大。中医辨证为气虚血瘀胁痛。予补阳还五汤加味。

处方：生黄芪50g，丹参30g，当归尾10g，桃仁15g，红花10g，川芎6g，赤芍15g，白术15g，紫草15g，地龙12g，五味子10g。每日1剂，水煎，早、晚各服1次。

二诊：服药7剂后，胁痛明显减轻。守原方再进。

三诊：又服药15剂后，胁痛基本消失，纳食知味，精神好转。上方重用黄芪至80g，继服。

四诊：又服药2个月，胁痛全无，肝肋下未触及。复查肝功能，各项已正常。

【按语】　慢性活动性乙型肝炎，系由感染乙型肝炎病毒后，由于得不到有效的治疗，反复肝功能损害发展而来。目前尚无特效抗乙肝病毒的药物，多数医生基于对肝炎属湿热为病的认识，一味清热利湿解毒，或有不效者，徒伤正气。本例患者久病攻伐，正气已虚，气虚血行不畅，久病入络，瘀血内结，肝肋下可及。证属气虚血瘀证。大剂黄芪补气，桃仁、红花、丹参、当归尾等活血祛瘀，紫草、五味子养阴柔肝，与补阳还五汤甚为合拍。现代研究表明，赤芍、丹参对疏通微循环，改善肝纤维化有较好疗效；黄芪除增强体液免疫和细胞免疫外，还能使肝糖原增加，溶酶体及组织脱氢酶活跃，有护肝及防止肝糖原减少的作用；紫草、五味子对四氯化碳所致实验动物肝损害之谷丙转氨酶有降酶作用。故对久治不愈者，从提高免疫功能、改善微循环的角度探讨新疗法，往往取效。（梁东勇.补阳还五汤临床活用3则.陕西中医，2002，2：170）