★ 从湿热内蕴瘀热互结论治
【病案】 黄某,女,40岁,2000年5月2日入院。患者于10日前无明显诱因出现胃脘不适,恶心纳呆,恶寒发热。门诊以胃肠型感冒治疗无好转,继而出现皮肤及双目发黄,尿黄量少,腹部肿胀而收住院。症见全身皮肤、巩膜黄染,发热,尿短少黄赤,腹胀胁痛,口干口苦,面晦神倦,恶心纳少,大便干结,舌质暗红,舌苔黄腻,脉弦数。肝肋下3cm,质中,边锐,触痛,腹水征(+)。肝功能检查:谷丙转氨酶208U/L,胆红素51μmol/L,血白蛋白34.3g/L,球蛋白32.1g/L,白蛋白/球蛋白比值1.07∶1,甲型肝炎病毒-IgM型抗体阳性。B超示:肝肋下2.8cm,肝内光点粗大,略增强,分布尚均匀,胆囊大小正常,壁稍厚。肝表面及腹腔探及不规则液暗区。西医诊断为急性黄疸型甲型病毒性肝炎。中医诊断为黄疸(阳黄)。证属湿热蕴结肝胆,不得外泄,入于血分,瘀热互结,阻滞脉络,逼迫胆汁外泄,浸渍肌肤,发为黄疸。
处方:丹参30g,赤芍30g,泽兰15g,郁金20g,茵陈20g,大黄12g,栀子12g,黄芩10g,柴胡10g,金钱草20g,虎杖15g。每日1剂,水煎,分2次服。
同时,用复方丹参注射液12ml加入5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注,每日1次;清开灵注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注,每日1次。
1周后,黄疸消退,精神、胃纳转佳,腹胀减轻,尿量增多。续守前法随症加减,服用3周后,症状消失。复查肝功能:谷丙转氨酶21U/L,胆红素5.8μmol/L,血白蛋白45.8g/L,球蛋白28.7g/L,白蛋白/球蛋白比值1.6∶1。B超提示:肝、胆形态正常,腹腔未探及腹水暗区。1个半月后痊愈出院,随访1年无复发。
【按语】 黄疸型肝炎属中医黄疸范畴,是以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝病,多因感受湿热疫毒,肝胆气机受阻,疏泄失常,胆汁外溢所致。笔者认为,病邪瘀结于血分是本病的病机焦点,故应从瘀辨治。化瘀法的应用主要有以下几种。(www.daowen.com)
(1)活血凉血,清热利湿法:适用于阳黄,黄疸较重,伴壮热口渴,心中懊恼,恶心呕吐,大便秘结,腹胀痛而拒按,或衄血、尿血,皮下发斑,舌红或紫,苔黄腻或黄燥,脉弦数或滑数。治以茵陈蒿汤为主。方以大黄为君,降泻胃肠瘀热,使瘀热从大便而解,推陈致新,下瘀血而止出血;茵陈清热利湿退黄,配栀子清泻三焦湿热,使湿热从小便而解;加丹参、赤芍、桃仁、茜根加强活血凉血的功效。
(2)活血温阳,健脾化湿法:适用于阴黄,黄疸晦暗不泽,或如烟熏,痞满食少,神疲畏寒,腹胀便溏,口淡不渴,舌淡苔白,脉濡缓或沉迟。用茵陈术附汤。方中茵陈除湿利胆退黄;附子、干姜温中散寒;佐以白术、甘草健脾和胃;加丹参、泽兰、赤芍、郁金以活血化瘀。
(3)活血养血,健脾补气法:适用于黄疸久郁者,黄色较淡而不鲜明,食欲缺乏,肢体倦怠乏力,食少腹胀,心悸气短,大便溏薄,舌淡苔薄,脉濡细。治以小建中汤为主。方中桂枝配生姜、大枣辛甘生阳;白芍配甘草酸甘化阴;饴糖缓中健脾;加川芎、三七、当归、熟地黄以活血养血;白术健脾燥湿,兼有通利气血之功。
黄疸的发生往往内外相因为患,病理演变有寒化、热化,病理属性有阴黄、阳黄,皆因中焦湿热不得泄越,同时又瘀结于血,瘀热互结,逼迫胆汁外泄而发生黄疸。现代医学认为,黄疸型肝炎之黄疸是因胆红素在血液中含量增多而致,这说明黄疸的发生无不涉及到血,与前人关于黄疸乃邪伏血分的病机相吻合。因此,在治疗黄疸型肝炎时,应紧紧抓住病邪瘀结于血分的共同点。在辨证论治的基础上,分清阳黄、阴黄,因时、因地、因人、因证而异,再结合活血化瘀之法,才能加速黄疸的消退,获取更好的疗效。(利霞.黄疸型肝炎从瘀辨治体会.长春中医学院学报,2002,2:31)
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