6.糖尿病常见并发症

糖尿病的并发症可以分为急性和慢性两大类。急性并发症包括急性感染、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒和糖尿病治疗过程中可能出现的低血糖症及昏迷等。慢性并发症主要包括大血管病变、微血管病变、神经病变、眼部病变、糖尿病足等。

（1）急性并发症

①糖尿病酮症酸中毒（DKA）：1型糖尿病患者有自发糖尿病酮症酸中毒倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下，也可发生糖尿病酮症酸中毒。常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量及胰岛素抗药性、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，部分患者也可无明显诱因。多数患者在发生意识障碍前几天有多尿、烦渴、多饮和乏力，随后可出现食欲减退、恶心或呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味。对于有昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能，尤其对原因不明而出现意识障碍，呼气有酮味，血压低而尿量仍多者，应及时进行化验检查以便及早诊断，及时治疗。

②高渗性非酮症糖尿病昏迷：简称高渗性昏迷，这是糖尿病急性代谢紊乱的另一种临床类型。这类急性并发症多见于老年人，多发年龄为50～70岁。大约2/3患者在发病前无糖尿病病史，或者仅有轻度症状。常见诱因有：感染，急性胃肠炎，胰腺炎，脑血管意外，严重肾脏疾患，血液或腹膜透析，不合理限制水分，应用某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和β-受体阻滞剂等。也有个别病人因误诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖饮料而诱发或促使病情恶化的。

③各种感染：糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，也常发生肾盂肾炎和膀胱炎等尿路感染；部分病人易合并肺结核。

（2）慢性并发症

①动脉粥样硬化：糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率比非糖尿病人群高。其原因是胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常，高血糖、血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等也直接或间接参与动脉粥样硬化的发生及发展。大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉，可引起冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性脑血管病、出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等改变。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行。

②微血管病变：微血管是指微小动脉和微小静脉之间管腔直径在100微米以下的毛细血管及微血管网。糖尿病微血管病变的典型改变是出现微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。微血管病变主要表现在视网膜、肾脏、神经、肌肉、心肌组织，其中糖尿病肾病和视网膜病变为重要的并发症。糖尿病微血管病变的发生和发展与山梨醇旁路代谢增强、生长激素过多、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高、红细胞2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）增多等病理改变导致组织缺氧有关。

a.糖尿病肾病：糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一，也是糖尿病患者死亡的主要原因。其病理改变主要有3种类型：结节性肾小球硬化型病变，具有高度特异性。弥漫性肾小球硬化型病变。此种并发症在临床最常见，对肾功能影响最大，而且特异性较低。渗出性病变。糖尿病肾病的发生发展可分为5期：Ⅰ期，为糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球内压增高，肾小球滤过率升高。Ⅱ期，肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围。Ⅲ期，早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在20～200微克/分（正常人＜10微克/分）。Ⅳ期，临床肾病，尿蛋白逐渐增多，尿白蛋白排泄率＞200微克/分，即尿白蛋白排出量＞300毫克/24小时，肾小球滤过率下降，常伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退。V期，尿毒症期，尿白蛋白排泄率降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。早期肾病应用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可减轻微量蛋白尿。此类并发症者应该严格控制好血糖，清淡、少盐饮食。

b.糖尿病性视网膜病变：视网膜病变是糖尿病微血管病变的重要表现之一，为糖尿病患者引起失明的主要原因。按眼底改变可分为6期，分属两大类。Ⅰ期，可见微血管瘤，出血。Ⅱ期，可见微血管瘤，出血并有硬性渗出。Ⅲ期，出现棉絮状软性渗出。以上I～Ⅲ期为背景性视网膜病变。Ⅳ期，可见新生血管形成，玻璃体出血。V期，可见机体物增生。Ⅵ期，可见继发性视网膜脱离，失明。以上Ⅳ～Ⅵ期为增殖性视网膜病变（PDR）。

出现眼底改变的糖尿病患者应严格控制血糖，通过药物等综合治疗使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。

糖尿病患者除并发视网膜病变外，还可并发白内障、青光眼、虹膜睫状体病变等眼科疾病。

c.糖尿病心肌病：糖尿病患者并发的糖尿病心肌有心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至猝死。主要是由心脏微血管病变和心肌代谢紊乱所致心肌广泛灶性坏死等损害所引起。(www.daowen.com)

③神经病变：糖尿病并发的神经病变主要由微血管病及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。其病变部位以周围神经最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情发展缓慢。临床表现常为肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。有的表现为心血管自主神经功能失常或胃肠功能失调。出现体位性低血压、持续心动过速或便秘、腹泻等。

④糖尿病足：糖尿病足是指糖尿病患者并发的末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素引起的足部疼痛、皮肤深度溃疡、肢端坏疽等病变。防治措施有：降血糖、降血脂，戒除吸烟、饮酒；穿宽松的软底鞋；每晚用温开水泡脚，剪趾甲不宜过短。

⑤糖尿病性心脏病：糖尿病性心脏病是指糖尿病人所并发或伴发的心脏病，包括冠心病、糖尿病性心肌病、微血管病变和自主神经功能紊乱所致的心律失常及高血压性心脏病。

⑥糖尿病伴发脑梗死：有资料显示，糖尿病患者脑梗死的发病率是同年龄组其他人群的2倍以上，病死率也高于非糖尿病患者。糖尿病患者并发的脑血管病损主要是颅内椎动脉粥样硬化。长期糖尿病患者的脑血管病损主要是颅内椎动脉粥样硬化。长期糖尿病患者的脑血流自动调节功能受损，局部脑血流量减少，微血管内皮细胞功能失调，红细胞聚集性增强，红细胞变形能力减弱，这些因素均促使糖尿病患者血液处于高凝状态，血管壁粥样硬化，循环障碍，导致糖尿病患者并发脑梗死发病率增高。

⑦糖尿病合并高血压

a.临床发现，糖尿病患者容易合并高血压。发生机制有：长期高血糖可引起细胞外基质过度增生和血管平滑肌细胞增殖，导致血管收缩增强，并加速动脉粥样硬化形成；胰岛素抵抗可使细胞内Ca^2＋浓度增加，使血管平滑肌对加压物质反应性增强，使血压升高；镁缺乏可引起高血压；血浆肾素活性升高。

b.糖尿病合并高血压可出现以下几种情况：糖尿病肾病性高血压；2型糖尿病合并原发性高血压；慢性肾盂肾炎性高血压；肾动脉狭窄性高血压。

c.糖尿病合并高血压的危害很大。糖尿病患者一旦合并高血压，最大的危险是加速大、中动脉粥样硬化。不仅能够促使糖尿病肾病的进一步恶化，而且成为糖尿病患者发生冠心病、脑卒中的主要危险因素。抗高血压治疗是减慢糖尿病进展的最有效措施，也是降低糖尿病合并冠心病、脑卒中发病危险的主要措施。

⑧糖尿病性性功能障碍。统计资料表明，男性糖尿病患者有1/3存在性功能障碍。主要是引起阳痿，其原因有：自主神经病变所致；血管病变，动脉粥样硬化；性激素改变或精神因素所致。

其他慢性并发症还有糖尿病口腔病变、糖尿病性皮肤病变、糖尿病性胃肠功能紊乱、糖尿病性骨关节病、糖尿病性脂肪肝等等。

据报道，心血管疾病（尤其是冠心病）是糖尿病患者的“头号杀手”。一项名为UKPDS的研究对5102例2型糖尿病患者进行了8年随访发现，心血管病变的发生率和病死率均较非糖尿病者高2～3倍，约70%～80%的糖尿病患者死于心血管并发症；尸检资料也提示，糖尿病患者冠心病的发病率为45%～70%；糖尿病成为冠心病发病率和死亡率最重要的独立危险因素。北京大学第一医院王海燕教授指出，有30%～40%的糖尿病患者会出现糖尿病肾病。据统计，在欧美和日本，由糖尿病引发的肾脏病变是造成终末期肾脏病（ESRD）的首位病因；在我国也已成为ESRD的第二位常见疾病，分别占新增血液透析及腹膜透析患者的13.5%及12%。北京大学第三医院樊东升教授则强调，糖尿病性神经病变包括糖尿病性脑病、糖尿病性脊髓病、糖尿病性周围神经病，其中糖尿病性周围神病是糖尿病最常见的并发症之一，其发病率一般约为40%，可对躯体神经或自主神经造成影响。

北京大学第一医院钱荣立教授认为，糖尿病并发症是DM病人致残和损寿的主要原因：一项全国范围的对近10年住院糖尿病并发症的回顾性调查发现，80%的糖尿病患者死于心血管并发症。据世界卫生组织报告，糖尿病人群高血压患病率为20%～40%。我国糖尿病人群中高血压患病率大约为29.2%。我国有1200万人合并高血压，600万人合并心血管疾病，500万人合并脑血管疾病，50万人发生尿毒症，45万人失明。他指出，发生大量糖尿病并发症的基本原因主要是公众防病意识差，不能早诊早治。