临证首先必须责查病因，这是辨证化治原则之肇始。不明其发病的原因，也就无法得出正确辨证。胃脘痛的成因多且复杂。胃腑喜润喜降，凡打破这一特性平均年龄痛者，均为其致病因素。从临床来看，初起多由情志郁结，肝逆犯胃，脾胃纳运受制，气机阻滞而痛；或饮食不节，饥饱失常，胃腑和降不能而致痛；或蓉湿失调，寒凝气血不通则痛。病久则气郁化火，或湿孙久而化热，可灼扰胃腑而痛；又湿聚生痰，蕴郁于中，胃腑不降而痛；或气滞不运血行、久病入络而致胃腑络脉瘀阻而痛。以上病因可单一致痛，亦可相杂转化而痛，但最终导致胃痛的病理机制是一致的，即胃中气血阻滞，胃腑失于和降，不通则痛。

胃脘痛成因复杂，病机纷繁，在临床辨证中必须掌握以下要点，则可处施不乱，执简驭繁。

1．辨缓急 一般来讲，邪气犯胃所致胃脘痛多为急性胃脘痛；脏腑失调，胃脘痛反复发作，时轻时重则多为慢性胃脘痛。如慢性胃脘痛出现呕血、便血者，应属急证范畴。另外，亦可根据疼痛的性质确定缓急，如患者诉说钻顶样痛、刀割样痛、绞痛、拧痛、咬痛、撕裂样痛、灼痛等为急性胃脘痛；如果脘腹部疼痛伴有板状腹、拒按、反跳痛等，则提示病情较重，乃属外科急腹症范畴，另当别论。

2．辨虚实 “辨之之法但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实，得食稍可者为虚，胀满畏食者为实，痛徐而缓莫得其处者多虚，痛剧而坚定不移者为实……脉与证参，虚实自辨”（《景岳全书》）。凡胃脘痛病程较长，痛处喜按，饥时痛甚，纳后痛减，面色少华，体疲乏力者，均属虚证。虚候尚有气虚不运、中气下陷、血虚不密切相关、阴虚不润、阴虚寒凝、气血两虚之分；凡病程较短，痛处拒按，饥时痛轻，纳后痛甚，食少腹胀等均为实候，有肝郁、食滞、火郁、湿热、血瘀、痰湿、寒客、虫扰之别。(www.daowen.com)

3．辨寒热 寒热是鉴别疾病属性的两大纲领。临床上，胃脘疼痛也不外寒证和热证两大类。如理论上，胃脘冷痛，喜热饮食，泛吐清水者，多属寒；胃脘灼热疼痛，喜食生冷，泛吐酸水者，多属热。此寒热证中又有虚实之分，不可忽视，否则易犯“虚虚实实”之戒。此外，还应注意虚实夹杂、寒热错杂证。甚或可见寒热错杂中藏虚纳实，虚实夹杂中蕴寒酿热之证，这就要求医者谙熟辨证要领。

4．辨气血 “治病之要识，在于明白气血”（《医林改错》），故辨清胃脘痛属气属血十分重要。胃边境以气证包括气虚、气滞、气陷、气逆等，各有其要。气虚证为脘痛绵绵不休、面黄乏力等；气滞证多胃脘胀痛，攻窜胁背等；气陷证表现为脘部坠胀疼痛，喜按喜卧；气逆证可见胃痛食后尤甚，嗳气频频，时作呕恶等。血证包括血虚、血瘀证。血虚不荣见胃脘隐隐掣痛，喜按，面唇爪甲无华等；血瘀阻络者为胃痛如刺如割，疼痛持续，痛处不移，入夜痛甚等特点。出血证常伴发于气虚、阴虚、湿热、火郁、瘀血等证型中。

5．辨证与辨病相结合 中医治病素以辨证为中心，但随着各种理化检查手段的不断介入与更新，人们对疾病的认识，不仅要识证，还要辨病。笔者诊治胃脘痛，辨证与辨病相结合，借助于胃镜、B超、X线、CT、生化指标等明确是单纯胃腑本体疾病，还是兼夹有肝、胆、胰腺等其他脏器疾病，然后针对性地用药。如兼肝胆疾病可适量加用清利肝胆药；兼胰腺炎则合施清泄通腑。做到明确诊断，不延误病情。[《中医临证与方药应用心得》]