（一）产前健康教育

笔者曾于2001—2002年到加拿大的Mountsinai医院及多伦多市的多个社区学习产前健康教育，下面以加拿大为例说明产前教育的国内外现状和发展趋势。

1．产前健康教育者的素质要求 在我国，没有培训产前教育工作者的专门机构；对从事产前教育的人员没有统一的学历和临床经验规定；此项工作多由医院的护士或医师兼职做。在加拿大，产前教育工作者必须具备以下条件：本科以上学历，5年以上产科临床工作经验，经过政府的产前教育协会举办的培训并通过考试获得资格证书。近年来，我国的产前教育工作越来越受到各级领导、产科医护人员及孕产妇的重视，并取得了较快的发展。笔者认为，为了使产前教育工作更加规范化和科学化，对从事产前教育工作的人员的素质要求应有相应的规定。

2．产前健康教育的内容 根据孕妇和家属的需求，加拿大的产前教育分为各种各样的班，如早孕班、产前准备班、减轻分娩疼痛班、母乳喂养班、产妇及新生儿护理班、系列班、妊娠合并糖尿病班、少女妈妈班等。早孕班主要讲早孕反应及其产生的原因，孕期营养、用药注意事项，孕期性生活，按时产前检查的重要性等。产前准备班的主要内容为：妊娠晚期的生理反应与异常情况，临产先兆，产妇与新生儿的用物准备，分娩过程等。分娩镇痛班讲解分娩疼痛的原因，非药物和药物镇痛的方法等。母乳喂养班讲解母乳喂养的好处及方法，异常情况下的母乳喂养。产妇及新生儿护理班讲解在住院期间和回家后产妇及新生儿的护理，包括怎样观察子宫的复旧、恶露，怎么帮助产妇减轻疼痛、早期下床活动，产后性生活等；为新生儿更换尿布法、沐浴法、包裹新生儿的方法，怎样观察新生儿常见的生理现象及异常情况等。系列班则讲解上述所有的内容。妊娠合并糖尿病班主要讲解该合并症发生的原因、临床表现、治疗、预防及自我护理等。少女妈妈班专为21岁以下的孕妇开设，除了讲解以上内容外，还讲述少女母亲的特点及注意事项。

我国的产前教育主要针对怀孕后到医院建卡和进行产前检查的孕妇及其家属，其主要内容与加拿大差别不大，但加拿大的产前教育中对分娩镇痛非常重视，并且要求家属学会各种非药物镇痛法，以在分娩过程中更好地指导和协助产妇减轻分娩疼痛；另外，加拿大的产前教育针对性强，它会为不同的人群举办不同的班。笔者认为，在各医院都在开展“以孕产妇为中心”、“个性化服务”的今天，根据孕产妇及其家属的需求举办各种各样的产前教育班是有必要的。

3．产前健康教育的方式方法 在加拿大，准备怀孕的或已经怀孕的妇女及家属可自由选择在医院或社区接受产前教育。社区的产前教育免费，但比较简单。医院的产前教育收费，但质量较高。医院的产前教育以班为单位进行，每班不超过20人，夫妻二人同时参加。根据需要，有白天班、晚上班、周末班。用于产前教育的辅助工具很多，如色彩鲜艳、图文并茂的文字资料；乳房、胎盘、子宫、骨盆、婴儿等模型；胎儿在宫内的成长过程、剖宫产指征、分娩机转等各种各样的挂图；分娩的三个产程、减轻分娩疼痛的各种药物和非药物方法、母乳喂养、预防产后抑郁等多种录像；以新生儿的生理特点及异常现象等内容制作的幻灯片和投影。除了讲授，他们还经常采取提问、演示、模型练习、实际操作、观看录像、实地参观等方式增强教学效果。一次课或一个系列课完后，他们会对孕妇和家属进行问卷调查，以评价产前教育的效果并及时对授课人员、授课方法和内容进行调整。

我国的产前教育大都在妇女被确诊怀孕并已经在医院建卡后在医院的门诊部进行，有的1个月1次，有的1周1次或2次，有的临时开办专题讲座；每班听课的人数差别较大，有的也要求在20人以内，但大多数医院的产前教育班听课人数很多，有的甚至达到一百多人；授课方式较为单调，通常以讲授为主；对产前教育的效果进行评价和研究不够。目前，国内已有产科专家开始对产前教育进行改革和研究，相信在不久的将来我国的产前教育工作一定会更加规范、方式及途径更加多种多样，接受产前教育的人数也会越来越多。

4．产前教育的展望

（1）影响产前教育发展的因素：进入21世纪以来，产前教育处在了一个十字路口，正面临着巨大挑战，很多因素可能影响产前教育发展的方向，如人口发展的倾向、医疗护理制度的改革、医护人员的观念、孕产妇及其家属的期望、产前教育工作者的观念和角色、与产前教育有关的研究等。

（2）产前教育者的条件与角色：未来的产前教育者可以是医院的职员，也可以是独立的承包人。根据美国公共健康服务专家小组的意见，产前教育者应不光具备基础的专业知识，还需拥有更多的知识和丰富的临床经验；他们可以是护士、物理治疗师、教育者；获取资格证书是达到上述要求的途径之一。今后的产前教育者将拥有更大的自主权，他们会对自己的职业感到骄傲和自豪，他们将对整个母婴保健系统产生影响。他们的角色是多方面的，包括领导者、决策人、变革者、孕产妇代言人、咨询者、管理者、教师、创业者等。

（3）产前教育的内容：伴随着快餐、有线电视、电脑成长起来的这一代，他们希望快速地、轻易地获得他们所需要的东西，他们需要那些有关分娩的实际的信息和所有的医疗干预、医疗技术方面的信息。他们的首要目标是让分娩进行得尽量容易、快速和无痛。因此，产前教育的内容应该包括应对策略、支持系统、决策等，如如何与医务人员沟通、医学干预的益处和害处、各种分娩镇痛方法等。

（4）产前教育的方式：增加孕妇及其家属参加产前教育的途径，千方百计让所有的准父母都能参与学习，特别是远离城市的地区。除了医院，可以在社区、大型企业等地方进行，也可在孕妇工作的场所于上班前、下班后或午餐期间进行；产前教育的时间应该安排在白天、晚上、周末等不同时间；应用现代科技成果，增加辅助工具，使产前教育更加生动、形象。

（二）分娩疼痛的非药物镇痛法

分娩镇痛是指利用某些方法将分娩时的疼痛减轻到最低程度。实施分娩镇痛能缓解产妇在分娩过程中的疼痛，有助于自然分娩。

提供分娩镇痛，是每个助产人员的义务，享受分娩镇痛是每位孕产妇及胎儿的权利，是健康分娩必不可少的内容。WHO提倡非药物性镇痛，从而消除或减少药物性镇痛可能引发的并发症。

1．呼吸镇痛法 呼吸镇痛法是通过对孕妇及其家属进行呼吸镇痛的产前教育和训练，使他们在分娩过程中主动地采取已经掌握的呼吸技术，以达到转移注意力、松弛肌肉、减少紧张和恐惧，更好地控制分娩过程，顺利度过分娩期的目的。在妊娠期间，护士就应有计划地指导孕妇及其家属开始练习这些呼吸技术。孕妇也可以创造出适合于自己的呼吸方法，如通过改变呼吸的速率和节律以提高舒适度。

（1）使用呼吸镇痛技术应注意的问题。

①深呼吸：在每次宫缩开始时，深吸一口气，再尽力呼出。这次深呼吸使产妇作好迎接宫缩的准备，也让陪伴者知道宫缩即将开始。在深呼吸过程中，产妇应想象着她正在吸进能量，呼出紧张。尽力呼气时，应尽量放松身体。宫缩结束时，同样进行一次深呼吸，并微笑着结束。

②转移注意力：呼吸镇痛技术与转移注意力法同时应用，效果会更好。可以通过以下途径转移注意力。看着陪伴者或其他东西如一张宠物照片或墙壁上的一幅画甚至房间内的某一点；听音乐、陪伴者的声音或其他柔和的声音；将注意力集中于陪伴者的抚摸或按摩；集中精力数数，反复说某一个词或一句话，或小声哼唱一段音乐等。

③放松：在每次宫缩开始时，将自己置于一个非常舒适的体位。无论是否正在应用呼吸镇痛技术，都应力图放松自己的身体。每次呼气后尽量让自己的身体下沉一点以放松自己。

（2）什么时候开始使用呼吸镇痛技术？

当产妇发现自己需要屏住呼吸或加深加快呼吸以减轻宫缩疼痛时，即可开始使用呼吸镇痛技术。每个产妇对疼痛的敏感程度不同，因此开始使用呼吸技术的时间也可能不一致，也就是说，可以在产程的任何时候开始使用呼吸镇痛技术。

（3）主要的呼吸镇痛法。

①缓慢呼吸法：此方法为非常放松和平静的一种呼吸镇痛技术，它常用于宫缩较弱、持续时间较短、间隔时间较长的潜伏期。

具体做法（图1-3）：宫缩开始时，保持一种自己感觉很舒适的体位并将注意力集中于某一点；做一次深呼吸，呼气时尽力释放紧张；经鼻或口进行慢而深的吸气；缓慢呼气，最后发出一声叹息声，放松整个身体；反复上述过程，直到此次宫缩完成，深呼吸结束。

图1-3　缓慢呼吸法

注意事项：尽量使呼吸平静而容易，甚至在练习时，孕妇自己都听不到自己的呼吸声，在分娩过程中产妇或陪伴者有可能听到呼吸的声音，但其中却没有紧张和压力；如果感到头晕、恶心或者唇周麻木，说明换气过度，这种情况通常发生在呼吸过深和过快的时候。出现了上述症状，说明应该应用另一种呼吸方法了。因为宫缩越来越强，这个时候深而慢的呼吸对疼痛是没有帮助的，但是当疼痛有所减轻时，则应该再次使用缓慢呼吸法。

②浅快呼吸法：此方法主要用于宫缩高峰时。

具体做法（图1-4）：宫缩开始时，把自己置于一个舒适的体位，而且将注意力集中于某一点；深呼吸一次；经鼻或口深吸一口气；缓慢呼气，最后发出一声叹息声，放松整个身体；继续缓慢呼吸法，直到宫缩增强到一定程度；宫缩越强，呼吸越浅越快，甚至达到正常情况下呼吸频率的2倍；保持这种呼吸法直到宫缩高峰结束；当宫缩的强度从高峰逐渐减弱时，减慢呼吸频率并且加深呼吸的深度；以深呼吸结束。

图1-4　轻快呼吸法

注意事项：浅快呼吸法比缓慢呼吸法更难学，因此需要更多的练习；呼吸不但轻而且快，如果放一只手在胸前，就会发现二者的区别；呼吸的深浅和频率由产妇自己决定，一般来说，宫缩越强，疼痛感越强，产妇的呼吸则越浅越快。

③喘-喘-吹呼吸法：此呼吸法是上述2种呼吸技术的结合，适用于宫缩强且持续时间长时。

具体的做法（图1-5）：宫缩开始时，把自己置于一个舒适的体位，而且将注意力集中于某一点；深呼吸1次；经口进行3次或4次浅快呼吸，然后跟着一个长而放松的呼吸，这次呼气声大而重；重复喘-喘-吹呼吸法直到宫缩完成，最后以深呼吸结束。

注意事项：此种呼吸法需要精力高度集中；陪伴者学会此种呼吸技术非常重要，他可以用手势指导产妇正确进行；喘的次数不定，可以从1～5个甚至6个，取决于产妇自身的感觉；但是不管有多少个喘气样呼吸，喘后一定会跟一个吹气样的动作。

图1-5　过渡呼吸法或喘-喘-吹呼吸法

2．体位与运动镇痛法 在产前教育中对孕妇和家属进行体位与运动镇痛法的训练，使她们在分娩过程中有选择性地采用适合于自身情况的体位，进行有目的的运动，以达到消除紧张、恐惧，放松肌肉，减轻疼痛，舒适并利于治疗的目的。

（1）站立（图1-6）

作用：更好地利用重力，利于先露下降；减轻宫缩疼痛，并且使宫缩更有效；宫口开全后增加产妇的排便感。

（2）缓慢行走

作用：同站立，因骨盆关节的运动而利于胎儿的下降和旋转。

（3）站着并斜靠在陪伴者身上（图1-7）

作用：与站立同，减轻腰痛，利于做腰部按摩，比站立更有利于休息，可进行胎儿电子监护。

图1-6　站立

图1-7　站着并斜靠在陪伴者身上

（4）蹲位（图1-8）

作用：减轻腰痛；更好地利用重力；利于扩张骨盆出口；利于胎先露的下降和旋转；身体重心下降，产妇会感到更加舒适；躯体上部压迫宫底，利于先露下降。

（5）半蹲位（图1-9）：产妇半蹲，背部靠在陪伴者身上，陪伴者双手穿过产妇的腋窝并相互交叉，陪伴者承担产妇全身的重量。

作用：延伸产妇的躯干，使胎儿有更多的空间在产道内转动；消除某些因素如床、椅子等对骨盆关节活动度的限制，利于胎儿的下降和旋转；更好地利用重力作用；缓解腰部疼痛。

图1-8　蹲位

图1-9　半蹲位

（6）慢舞（图1-10）：陪伴者双手环腰抱住产妇，产妇的头靠在陪伴者的肩部或胸前，双手下垂，2人随音乐慢舞，并根据音乐的节奏进行呼吸。

作用：同站立位；利于骨盆关节的活动，使胎儿更易下降和旋转；音乐及其节奏使产妇感觉舒适；倍伴者给予产妇腰部的压力可以减轻腰部疼痛；如果陪伴者是产妇的丈夫，可使产妇感到幸福，利于减轻疼痛。

（7）单腿抬高（图1-11）：产妇面向前方站立，旁边放一椅子，产妇的一只脚放于椅子上，屈膝外展，另一侧的手叉于腰部，陪伴者固定椅子并协助产妇保持平衡。

作用：增宽同侧骨盆；利于枕后位胎儿的旋转；减轻腰痛。

（8）端坐（图1-12）

作用：利于产妇休息；更好地利用重力；可进行胎儿电子监护；利于产妇放松身体，减轻宫缩疼痛。

（9）半坐位（图1-13）

作用：同端坐位；利于上待产床或产床。

图1-10　慢舞

图1-11　单腿抬高

图1-12　端坐

图1-13　半坐位

（10）膝胸卧位（图1-14）

作用：减轻腰痛；利于枕后位的胎儿旋转；利于骨盆活动；减轻痔疮所承受的压力。

（11）与膝胸卧位相似的其他卧位（图1-15，图1-16，图1-17）

作用：同膝胸卧位；与膝胸卧位相比，手部所承受的压力更小。

图1-14　膝胸卧位

图1-15　其他卧位

图1-16　其他卧位

图1-17　其他卧位

（12）侧卧位（图1-18）

作用：使产妇得到更好的休息；方便检查和治疗；有利于降低血压；应用镇痛药后有利于产妇安全；防止第二产程过快；减轻痔疮所承受的压力。

（13）反坐于椅子上（图1-19）

作用：同端坐位；减轻腰痛；便于腰部按摩。

图1-18　侧卧位

图1-19　反坐于椅子上

3．按摩镇痛法 按摩可以减轻因为妊娠而引起的疲劳以及因宫缩所致的疼痛。同时，在为产妇按摩的过程中，陪伴者（最好是丈夫）会感到离胎儿越来越近、越来越熟悉。

（1）按摩的方法和步骤：按摩从头部开始，双手轻拉头发并按摩头部，两手拇指以环形动作按摩前额和“太阳穴”，双手移向下颌和颈部，最后从上到下按摩颈椎部分。头面部所有的肌肉都要逐一按摩，直到产妇的面部表情得到真正的放松。

按摩肩部、上臂、前臂直至每一个手指。按摩者双手涂以按摩油或按摩膏，双手掌环绕产妇的手臂，边按压边下滑。

按摩胸部。按摩者双手平铺，按摩乳房及其周围；然后用十指尖从乳房到颈根部来回按摩。

腹部按摩一定要轻柔。双手涂以按摩油，并弯曲成杯状，从下到上环形按摩。

按摩腿部的时候，需稍用力揉搓大腿和小腿肌肉以促进血液循环，因为它们承受了整个身体的重量，需要得到全面放松。从髋部到膝部，再到足部，依次、反复按摩。在膝部稍作停留，用两手拇指按摩膝盖部位。腓肠肌很容易因为走路而变得紧张，应特别注意按摩。最后按摩双足和每一个脚趾。

让产妇取舒适而适宜的卧位以按摩背部。用双手反复拍打和按压整个脊柱；双手敲击两侧臀部，并进行环形按摩，方向和快慢根据产妇的需要而定；用手指按压脊柱和背部肌肉；揉搓从肩部到颈部的短肌肉，拍打背部长肌肉；最后，用手指“弹钢琴”般按摩整个背部（图1-20）。(www.daowen.com)

图1-20　按摩镇痛方法和步骤

（2）主要的按压点：首先，用手指按压“太阳穴”，然后用拇指或指尖按压颈部两侧的颅骨，最后用指尖按压两侧肩部。按压应持续3～5s。上述三点可以减轻头痛（图1-21）。

背部按摩时，应主要按压脊柱两侧的某些点，这些点在脊柱两侧的肌肉嵴上，而不在脊柱上。这些点在脊柱旁2～3cm处。按压Namihoshi点可以减轻坐骨神经痛或腰痛，该点位于髂前上棘向后大约5cm处（图1-22）。

图1-21　头颈部按摩时主要按压点

图1-22　人体背面按摩时主要按压点

按摩腿部时，应重点按压大腿到小腿的后面中线上的点，以及足底中线上的点（图1-22）。

按压肩部到手腕上5cm之间中线上的点可以使手臂放松，其中按压离手腕最近的那点可以减轻焦虑（图1-22）。

手掌上有三个很重要的点，它们分别在手的根部中央、手掌中央和中指的根部。按压这三点可使手放松（图1-23）。

减轻宫缩疼痛的点：这些点位于足底。从足趾根部到足掌末，呈1／4月亮状。在宫缩期间按压这些点可以减轻疼痛（图1-24）。

（3）注意事项：按摩的房间应温暖而安静，按摩者洗净双手；按摩过程中最好放一些舒缓、柔和的音乐；产妇躺在床上，床不能太软。

图1-23　手掌按摩时三个主要按压点

图1-24　减轻宫缩疼痛按压点

4．水浴镇痛法

（1）水浴法镇痛的原理：水的浮力可以减轻人体关节所承受的压力；热水不仅使人放松，还可减轻分娩疼痛；热水淋洒在身上可起到按摩的作用，从而减少疼痛刺激传入大脑，并增加机体内源性镇痛物质的产生；热和水的压力也可减少疼痛刺激的传入。

（2）什么时候开始使用水浴法？如果在家里，在未进入活跃期之前都可进行热水浴。但若胎膜破了则不能。如果在医院里，即使进入了活跃期也可行热水浴。但是，不能长时间进行热水浴，因为机体已经对热和水的按摩作用产生了耐受，镇痛作用减弱。若能将水浴法与其他非药物镇痛法交替使用或同时使用，则会起到更好的镇痛作用。

（3）注意事项：水的温度很重要，水温不能太高，最好和体温相差不多或稍高一点；产妇不能单独一人进行热水浴，陪伴者应随时和产妇在一起；热水浴期间应多喝水。

5．音乐镇痛法

（1）音乐减轻分娩疼痛的机制：将音量调高或使用耳机可使产妇的注意力集中于音乐，从而分散产妇对分娩疼痛的注意力；选择产妇喜欢和熟悉的音乐，可增加“内啡呔”的产生，增强内源性镇痛的作用；使用比较柔和或者能引起产妇愉快回忆的音乐，能使产妇感觉放松，以达到缓解紧张的目的；在使用呼吸技术、按摩或运动等方法时，若配合使用音乐，能增强前者的作用。

（2）推荐使用的音乐：舒伯特的《鳟鱼》五重奏；莫扎特的C大调、21号钢琴协奏曲；维瓦尔弟的D大调、吉他和管弦乐协奏曲；柴可夫斯基的bB小调第一钢琴协奏曲；约翰·施特劳斯的春之声圆舞曲；海顿的水上音乐；中国民族音乐如春江花月夜、平沙落雁、春风得意、春天来了、锦上添花、江南好等，或选择产妇本人喜欢的音乐。

6．腰痛的非药物镇痛法 大约有1／4的产妇会在宫缩时感到明显的腰痛。这种腰痛可能是因为胎位为枕后位引起，也就是说，胎儿在下降的过程中，其枕骨压迫了产妇骨盆的后部。此时，放松和呼吸技术是不能较好地减轻腰痛的，需同时使用以下的方法以达到镇痛的目的。

（1）按摩法：双手涂以按摩油或按摩膏按摩产妇的腰部和臀部。

（2）按压法：①用一只手托住产妇的髋骨，在其腰骶部的某一点用力按压。每个产妇的按压点都不相同，最好的办法是让产妇选择效果最好的一点作为按压点。在宫缩时按压，宫缩间歇期间则使用按摩或热敷、冷敷等。②产妇跪卧于床上或取膝胸卧位，陪伴者的双手掌放于产妇的两侧臀部，向其背部中线挤压，同时挤压髋骨。在宫缩时进行，挤压的力量大小由产妇决定。

（3）冷、热敷法：在宫缩间歇，在产妇的腰部放置冰袋、热水袋、冷或热湿毛巾等可减轻腰痛。

（4）淋洒腰部：用热水淋洒产妇的腰部可起到按摩的作用，从而减轻腰痛。

（5）滚动按摩：在宫缩期间或宫缩间歇期间，用擀面杖在产妇的腰部滚动按摩可以减轻疼痛。如果在空心的擀面杖中加入冰块，则镇痛效果会更好。也可用冷冻罐头等代替擀面杖。

（6）电动震动仪或按摩仪：使用电动震动仪或按摩仪直接作用于产妇的腰部，可以减轻腰痛。

（三）导乐陪伴分娩

1．导乐陪伴分娩概述 导乐（Doula）源于古希腊，原意为“一个女性照顾另一个女性”。在现代产科中，导乐陪伴分娩是指由一个有生育经验的妇女或助产士，在产前、产时、产后给产妇提供持续的生理、心理、情感以及信息等多方面的帮助和支持，陪伴整个分娩过程。它是在20世纪80年代由美国医师M．Klaus在柏林医院实践的基础上提出，被称为回归自然的绿色分娩方式。

有研究报道：98%的产妇在分娩时有恐惧感，100%的产妇在分娩时希望有家人陪伴；有导乐陪伴分娩者的产程缩短25%，需要缩宫素静脉滴注减少40%，需要镇痛药者减少30%，剖宫产率下降50%。在美国、加拿大等发达国家，产房的助产士与产妇之间均为一对一服务，也就是说助产士充当了导乐者的角色。我国的情况相似，在开展导乐陪伴分娩的医院，实施陪伴分娩的人员为助产士。因此，以下所述内容中的导乐者均为助产士。

2．导乐陪伴分娩的作用

（1）帮助产妇增强自然分娩的信心：导乐者具有较丰富的分娩相关知识和经验，在关键时候她能以客观的态度去观察产妇，和蔼的语言去鼓励产妇，科学的方法去指导产妇，从而消除产妇的紧张和恐惧感，增强其自然分娩的信心。

（2）维护产妇的自主权：导乐者为产妇提供分娩有关知识、医疗干预、药物疗效及不良反应等多方面的信息，以帮助产妇作出正确的选择，使产妇更加舒适而安全地完成分娩。

（3）为产妇提供身心支持：导乐者在整个分娩过程中陪伴在产妇身旁，喂她吃饭、协助她上卫生间；陪她聊天，给她安慰、鼓励和支持；提供信息，指导产妇作出正确决策。

（4）为产妇提供减轻分娩疼痛的措施：在分娩过程中，导乐者会根据所学知识和自身的经验为产妇提供各种减轻分娩疼痛的方法和技术，如呼吸技术、按摩法、转移注意力法、不同的姿势和体位法等，以最大限度地减轻产妇的痛苦，增加分娩的舒适和愉快感。

3．导乐陪伴者的工作职责 除助产士工作职责外，导乐陪伴者应特别重视以下职责：主动向产妇及家属做自我介绍，并介绍产房环境、陪产时间等，以减轻他们的紧张和恐惧；主动与产妇及其家属沟通和交流，了解他们的心理状态，因人而异地进行健康知识宣传；做好产妇的生活护理，保持产妇床单位的整洁，房间定时通风，协助产妇进食进水、大小便等；对产妇进行产后访视，了解产妇子宫复旧及恶露情况，会阴切口愈合情况并继续指导母乳喂养和新生儿护理；与产妇及家属共同回忆分娩过程，听取他们的感受，不断总结经验，提高陪产技术。

4．导乐陪伴者的工作内容 除助产士的工作内容外，导乐陪产者应重点做好以下工作：热情接待产妇，为产妇留下良好的第一印象；随着产程进展，产妇易变得紧张、恐惧，导乐者最好一直陪伴在其身旁，鼓励产妇说出心中的感受，有针对性地进行健康教育，产妇有进步时，给予及时的肯定和鼓励；向产妇介绍分娩疼痛的镇痛措施，在征求产妇的意见后，为她采取适宜的镇痛方法，如呼吸技术、按摩、分散注意力法等；鼓励产妇多进食、进水，在宫缩间歇时尽量休息，以减少消耗，保持体力；提醒产妇及时排空膀胱；除有高危因素必须卧床外，应鼓励产妇采取自由体位，以促进产程进展。

（四）以家庭为中心的产科服务（family-centered maternity care，FCMC）

1．FCMC概述 20世纪80年代初，为了满足孕产妇及新生儿的需要，为了提供高质量的产科服务，在美国首先开展了“以家庭为中心的产科服务”新模式，它用集“待产、分娩、产后康复”为一体的LDR房间替代了孕产妇需多次转移的各自独立的待产病房、产房、产后病房；产科服务模式由一组医师护士完成待产、分娩、产后服务替代了传统的各自独立的待产服务、分娩服务、产妇及新生儿护理服务。近几年来，我国越来越多的医院已经开展了FCMC服务，并取得了良好的社会和经济效益。

“以家庭为中心的产科服务”是一种产科服务的方式，它重新定义了孕产妇、家属及医务人员之间的关系，它特别强调孕产妇、家属及医务人员三者应该精诚合作、共享信息，从而为孕产妇及新生儿提供安全的、高质量的产科服务。

2．FCMC的原则 Celeste R Phillips认为，FCMC服务应遵循以下原则：分娩过程是一个健康的生理过程，而不是病理过程，医务人员的职责在于维护、促进自然分娩；根据孕产妇及其家属在生理、心理、社会及文化等方面需求的不同，提供个性化的产科服务；提供完整的围生期健康教育，使家庭成员为积极参与妊娠、分娩和养育的整个过程做好充分准备；为孕产妇及家属提供足够的信息，协助他们进行各种医疗护理服务选择；丈夫和（或）产妇选择的其他陪护人员积极参加产前教育、待产、分娩、产后产妇及新生儿护理；在整个待产和分娩期间，只要产妇需要，尽量鼓励家属特别是丈夫在场陪伴；除剖宫产外，为孕产妇在同一房间提供待产、分娩及产后的全程服务；鼓励产妇亲自照顾其新生儿，护士的主要作用从直接进行新生儿护理变为指导或协助产妇及家属进行新生儿护理；由同一个护士护理一对母婴；在新生儿病情许可的情况下，父母可尽量多地接近其高危的新生儿。

3．FCMC的好处 LDR房间为单人房间或套间，房间内家庭设施齐全，装饰温馨，孕产妇及其家属如同生活在熟悉的家庭之中；不需要多次转移产妇，而且以产妇为中心集中的各种医疗设备和医护人员能提供待产、分娩、产后护理等全程服务，特别是遇到紧急情况时可迅速就地处理，母婴安全得到更好的保障；护士经过交叉培训后从事待产、分娩、产后护理等全程服务，提高了护士工作的成就感，护患关系更加融洽、和谐；有家属陪伴或导乐陪产，产妇采取自由体位，缩短了产程，促进了自然分娩，缩短了产妇住院日，提高了成本效益；减少了因多次转运所耗费的时间，提高了工作效率，减少了物品和人力的浪费。

4．FCMC的服务环境 传统的需多次转移的产科服务模式是模仿外科服务模式设计的，FCMC则是模仿冠心病监护病房（CCU）服务模式设计的。LDR房间的关键设备是LDR床，它可通过多种调节以适用于待产、自然阴道产、阴道助产术；如果出现紧急情况需要转移产妇，则这种带轮子的LDR床可提升到担架高度迅速推行。LDR房间的房名可用有意义的名称代替床号，如爱心屋、聪明屋等；房间内家庭设施齐全，如电视、电话、微波炉、网络接口、24h热水供应等，房内环境温馨、舒适。整个病区的大环境可根据不同的节日、不同的时期装饰成不同的风格，如春节挂灯笼、贴对联，圣诞节粘贴圣诞老人像、摆放圣诞树等，让孕产妇及其家属如同在家过节一样感到热闹、温馨。

5．FCMC对医护人员的要求 具有全新的产科服务理念，“以家庭为中心”、“以孕产妇、胎婴儿为主体”是所有产科服务工作的出发点。对护士进行产前、产时、产后三个阶段所需的理论和技能交叉培训，为待产、分娩、产后护理等全程服务作准备。在美国，经过交叉培训合格的护士，称围生护士（perinatal nurse）。全面实施导乐陪伴分娩，增强产妇自然分娩的信心。严密观察产程进展，监护胎儿宫内情况。重视医患、护患沟通和交流，给予产妇及其家属有效的心理支持，使分娩安全而轻松。提供个性产科服务，满足不同孕产妇的需求。开展产科延伸服务，如新生儿抚触、新生儿水疗、出院后家庭访视等。

6．FCMC的护理工作模式 根据国际护理通行的做法和要求，FCMC的医护比例一般为1∶3，国内有的医院为1∶2．5；护理人员应具备较高的素质，最好是大专以上学历，并具有一定的年资和较为丰富的临床工作经验，有分娩的经历更好；根据孕产妇需要，实施弹性工作制，一对一全程陪伴服务。

（五）产后家庭访视

1．我国开展产后家庭访视的现状 母婴保健法实施办法第3章第18条明确规定要定期进行产后访视，即由医师或护士在产后一定时间进入产妇的家庭，为产妇及其家庭成员传授产妇及新生儿护理知识和技能，同时对产妇及其新生儿的一般情况进行观察和必要的处理，以支持和促进母婴健康。1999年8～10月，我国15个省、市的100个街道开展的“妇幼卫生社区健康服务合作项目”终末评估调查结果显示：产妇产后得到家庭访视的占87．9%，在产后访视中进行母乳喂养宣传的有86．91%，产后康复教育的占83．59%，避孕指导的64．06%。而美国在1988年时产后访视的比例就已达到了85%。影响产后访视的因素很多，如我国妇幼保健系统尚不完善，访视人员的责任心及技术水平尚有待提高，产妇的文化程度、职业、子女数等。

2．开展家庭访视的好处

（1）帮助产妇及其家属顺利度过过渡期。目前的产妇多数为独生子女，初为人母时，常常会感到手足无措；再加上婆媳育儿观念的不同等，如果此时不能得到医务人员正确的指导，产妇可能出现心理上的“断奶期”，她们会表现出紧张、焦虑、敏感等。据杨金梅等调查发现，有25%～30%的产妇及其家属患有不同程度的心理疾患。

（2）传授新生儿护理知识，及时发现异常情况。葛秀英等总结多年的产后访视经验认为，产后访视可以传授新生儿护理知识和技能，如新生儿皮肤、口腔、脐部护理等，同时还可及时发现和治疗新生儿病理性黄疸、脐炎、湿疹、乳腺炎等，避免发生严重不良后果。

（3）体现护士的自身价值。大多数医院安排护理人员从事产后访视工作。他们在走入产妇家庭进行产后访视时，常常需要独立进行判断和处理，因此他们普遍会感到学有所用、被人尊重、被社会承认，从而更加热爱自己的工作。

3．产后家庭访视的方法

（1）人员：有的医院主要是妇幼保健院设有家庭访视专职医师或护士，这种人员可有计划地进行产后家庭访视；有的医院特别是综合医院通常由临床护士或医师利用业余时间进行家庭访视。

（2）时间：各医院产后家庭访视的次数和时间不完全一致，但多数医院于产妇出院后3d内、分娩后14d左右、分娩后28d左右对产妇进行家庭访视3次。

（3）方法：产妇在住院期间，由护理人员或专职人员向产妇及其家属宣传产后家庭访视的好处和内容，于出院前一天在征求产妇意见的基础上，按照自愿的原则，愿意者与医院签署产后访视合同，并将产妇的姓名、地址、联系电话等登记在产后访视卡片上；访视采取一问、二看、三检查、四指导、五宣传的方式。

（4）内容：产妇子宫复旧及恶露情况、乳汁及乳头是否正常、腹部或会阴部切口情况、饮食、睡眠情况等；新生儿皮肤颜色、哭声、呼吸、吸吮力、脐部情况、大小便等；指导和协助家属为新生儿洗澡和抚触；宣传产褥期卫生、新生儿护理要点及预防接种程序等。

（六）产妇康抚

1．产妇康抚概述 产妇康抚是一项新兴的产科服务项目，它是针对产妇身体及心理特点，融合现代康复医学、心理学、生物全息论以及传统中医按摩学等的理论与技术，并结合色彩、音乐等学科的最新理论，通过专业的康抚手法与技术，使产妇从被动恢复转向主动恢复，从自行恢复转向积极预防产后疾病、重塑完美身材、重建健康心理的现代产科康复技术。

2007年3月，中华护理学会在北京召开了推广产妇康抚的全国会议，之后该项目逐渐在北京、上海、浙江、山东、重庆、四川等省市开展起来。

2．产妇康抚的作用机制及好处 康抚者通过轻柔而适度的按摩使产妇得到充分的放松和休息；促进血液循环，疏通乳腺管，增加乳汁分泌；通过对穴位的刺激，增进胃肠蠕动，清除肠内积滞而预防或缓解便秘；通过按摩促进产妇皮肤的新陈代谢，改善皮肤呼吸，增加皮肤的血液供应，同时促进多余脂肪的消耗，尽快恢复体形；促进子宫收缩，加快子宫复旧。

3．产妇康抚的适应证和禁忌证 适应证：自然分娩18h后或剖宫产48h后的正常产妇，无康抚禁忌证者。

禁忌证：合并严重的心、脑、肺疾病者；患出血性疾病如再生障碍性贫血、过敏性紫癜、白血病等；有皮肤病、皮肤损伤、湿疹等；合并结核、肝炎等传染病；肿瘤患者；骨结核、骨髓炎、严重骨质疏松、关节脱位等。

4．产妇康抚的注意事项 保持室内温度在25～28℃，相对湿度60%左右；产妇在接受康抚前排空膀胱；康抚者应注意按摩的力度，切忌粗暴；操作过程中，注意观察产妇的身体情况，产妇诉不适时应暂停按摩并给予适当的处理；产妇的乳房部位最好不使用精油按摩。

（七）新生儿抚触

1．新生儿抚触概述 胎儿在母亲的子宫里被温暖的羊水包裹着，经受羊水轻轻的按摩；在自然分娩过程中，胎儿在通过母亲产道时接受了因为产道收缩所致的特殊的按摩。新生儿抚触是医护人员或家长通过双手对宝宝的各部位皮肤进行有次序的、有手法技巧的按摩，让大量温和的良好刺激通过皮肤这个感受器传到宝宝中枢神经系统，产生生理效应。它是胎儿在宫内被动接受按摩的延续。

新生儿抚触于20世纪80年代首先在美国兴起，是近年国内外都倡导的一种促进新生儿生长发育的方法。目前，国内很多医院开展了新生儿抚触服务，有的医院还把它作为新生儿日常护理的内容。新生儿住院期间，护士可在每次做新生儿抚触时请家长在旁边学习，这样家长回家后可在家为新生儿进行抚触。

2．新生儿抚触的作用 增强迷走神经的兴奋性，促进胃泌素和胰岛素的释放，有利于消化吸收，促进新生儿体重增长和智力发育；减少哭闹，增加新生儿睡眠，并改善睡眠质量；促进呼吸循环功能；刺激新生儿的淋巴系统，增强其抗病能力；增进母子感情，满足新生儿的情感需求，并令其感受到妈妈的关怀；为早产儿抚触时可使体内儿茶酚胺明显增高，有利于吸吮和生长发育，同时研究表明抚触的感觉刺激可激发体内生长基因，还可增加早产儿同步睡眠而促进蛋白质合成。

3．新生儿抚触前准备 将房间温度调至26～28℃，放一些柔和的音乐，并确保15min内不受干扰；准备好婴儿润肤油、毛巾、尿布、衣服等；选择适当的时候进行抚触，新生儿不宜太饱或太饿；操作者取下手表、戒指等，避免抚触时伤及新生儿，用肥皂、活水洗净双手。

4．新生儿抚触方法 目前普遍采用的是全身按摩法，也可根据新生儿的具体情况进行局部按摩如为大便不畅的新生儿进行腹部按摩等。近几年，随着对新生儿抚触的研究还出现了改良简易法，即对新生儿头部、腹部、手腕及踝部进行按摩；改良简易法加经络按摩法、全身按摩法加脊背捏提法等。但应用最普遍的仍然是全身按摩法，下面介绍全身按摩法的方法。

抚触头面部：新生儿仰卧，抚触者温暖双手后，涂以润肤油，两手拇指腹自额部中央向两侧推至颞部；两手拇指腹自下颌中央向上推至颞部；双手4指指腹自前额发际向后推按至耳后。

抚触胸部：4指指腹自一侧肋缘抚触至对侧肩部。

抚触腹部：右4指指腹推按右上腹至右下腹；右上腹→左上腹→左下腹；右下腹→右上腹→左上腹→左下腹。

抚触上肢：双手握住新生儿手臂，自上臂至手腕轻轻挤捏和搓揉；两手拇指指腹由手腕推至手指根部；捏提手指各关节。

抚触下肢：双手握住新生儿一侧下肢，自股根部至踝轻轻挤捏和搓揉；两手拇指指腹由足跟推至足趾根部；捏提足趾各关节。

抚触背部：新生儿俯卧，用4指指腹由背中线向两侧抚触，由上至下；用手掌自枕部至腰骶部抚触。

5．新生儿抚触注意事项 抚触应选择在新生儿2次喂奶之间，清醒、不疲倦、不饥饿、不烦躁，沐浴后、午睡醒后或晚上睡前进行；每次抚触15～20min，每部位3min，2～3／d；开始时应轻轻抚触，然后逐渐增加力度；可采取先俯卧位后仰卧位抚触，新生儿腹部及四肢紧贴在床上，如同在温暖的母亲怀抱里，他会感到安全、舒适，表现安静、不哭闹；抚触过程中应注意观察新生儿的反应，如有哭闹、肌张力增加、肤色异常、呕吐等则应停止抚触；抚触过程中，应对新生儿充满爱意并进行有效的情感交流；早产儿应在温度适宜的环境中进行抚触，体温不稳定者应在暖箱内进行。

（八）新生儿游泳

1．新生儿游泳概述 胎儿在母体子宫内始终处在羊水的包围之中。新生儿游泳是通过模拟一种液态环境，让宝宝有如回归母体的感觉。它是新生儿在出生当天即可进行的一项特殊的、阶段性的人类水中早期健康保健活动，是在抚触的基础上更主动、更全面的运动，是对新生儿全身的轻柔爱抚，可促进其视觉、听觉、触觉、动觉、平衡觉的综合信息传递，引起全身一系列的良性反应，消除新生儿来到陌生世界的孤独、恐惧感，促进新生儿身心健康发育。

新生儿游泳于2003年前后开始在我国开展，与新生儿抚触一样，目前在很多医院已经开展了该项服务，并受到广大医务人员和家长的欢迎。

2．新生儿游泳的好处 游泳能有效地促进脑细胞的发育，为新生儿未来的智商、情商的提高打下良好的基础；游泳对新生儿的消化系统、呼吸系统、循环系统都有着良好的影响，能够提高免疫力，增加肺活量，减少呼吸道感染；游泳后，新生儿睡得香、吃得饱、营养吸收好，身高和体重增长快。

3．新生儿游泳的适应证 足月分娩的新生儿，包括自然分娩及剖宫产儿；32～36周分娩的早产儿、低体重儿，体重2～2．5kg，住院期间无须特殊处置者。

4．新生儿游泳的禁忌证 新生儿Apgar评分＜8分者；患有新生儿疾病需接受治疗者；＜32周的早产儿及体重低于1．8kg的低体重儿。

5．新生儿游泳的方法 关闭门窗，调室温至28℃左右，调水温至38℃左右；游泳前检查保护圈，如型号是否匹配，保险按扣是否安全，双气道均匀充气，以及是否漏气的情况等；将新生儿脐部贴上防水护脐贴；为新生儿套好游泳圈，并检查其下颏部是否放在下颏槽内，下颌是否垫托在预设位置；将新生儿缓慢放入水中，游泳时间为10～15min，同时进行水中抚触；游泳完毕，取下防水护脐贴，迅速用大毛巾擦干新生儿全身水迹，用消毒液消毒脐部2次。

6．新生儿游泳的注意事项 室温应调节在28℃左右，水温38℃左右；选择正规品牌的游泳圈和游泳附属设备，水质用洁净水；为防止交叉感染，游泳桶内套一次性塑料袋；吃奶后1h再行游泳；游泳过程中，应与新生儿进行眼光、语言、抚摸等交流，以表达对他的爱和关怀。

（罗碧如）

参考文献

1Zwelling，Elaine RN．Childbirth Education in the 1990sand Beyond．JOGNN-Journal of Obstetric，Gynecologic＆Neonatal Nursing．1996；25（5）：425—432

2GENTZ，BRENDA A．MD．Alternative Therapies for the Management of Pain in Labor and Delivery．Clinical Obstetrics and Gynecology，2001；44（4）：704—732

3Zwelling E，Philips CR．Family-centered maternity care in the new millennium：is it real or is it imagined？J Perinat Neonatal-Nurs，2001；15（3）：1—12

4Celeste R Phillips．Family-centered maternity care．Sudbury，Massachusetts：Jones And Bartlett Publishers，2003；2—3

5Lothian，Judith A．RN，phD，LCCE．Back to the Future：Trusting Birth，2001；15（3）：1—8

6黄醒华．分娩期的现代管理．中国妇幼保健，2002；17（5）：316—318

7庞德芳，蔡东红，唐 棣，等．全程导乐陪伴分娩对初产妇和新生儿的影响．现代护理，2007；7（13）：618—620

8孙香玲，王灵宣，王碧云．产科家庭护理模式的构建和实施．护理学报，2006；13（9）：87—88

9姜 蕾，陈晓红，刘筱娴，等．社区健康服务中心开展产后访视工作的研究．中国妇幼保健，2005；20（20）：2626—2629