水钠代谢失调包括缺水和水中毒两大类。根据缺水后细胞外液渗透压的高低，将缺水分为低渗性缺水、等渗性缺水和高渗性缺水三种类型。

（一）等渗性缺水

等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科患者中最常见的缺水类型。水和钠成比例丢失，血清钠在正常范围，细胞外液的渗透压保持正常。

【病因】

常见病因有：①消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其丧失的体液成分与细胞外液基本相同。

【病理生理】

由于细胞外液基本处于等渗状态，细胞内液不会代偿性向细胞外转移。但如果体液丧失持续时间较久，细胞内液也会逐渐外移，导致细胞内缺水。机体对于等渗性缺水的代偿机制是：细胞外液的减少可引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，醛固酮的分泌增加，以促进远曲小管对钠和水的重吸收，从而使细胞外液量得以恢复。

【临床表现】

患者感恶心、厌食、乏力、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹力降低和尿少等症状，早期口渴不明显。如果短时间内体液丧失达体重的5%时，可出现心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷和组织灌注不良等血容量不足的症状。当体液继续丧失达体重的6%～7%时，患者的休克症状明显，并常伴有代谢性酸中毒。

【治疗原则】

消除原发病因，防止和减少体液继续丢失，并积极补充。若能消除病因，缺水则将很容易纠正。可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水。注意：因等渗盐水中Cl-含量高于血清含量，故大量补充时有导致高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液的电解质含量与血浆相似，用来治疗等渗性缺水比较理想和安全。常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液（1．86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1∶2）与碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1．25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1∶2）两种。另外，在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K＋也因细胞外液量的增加而被稀释后降低，故应注意预防低钾血症的发生。一般在血容量补充使尿量达到40ml/h后开始补钾。

（二）高渗性缺水

高渗性缺水又称原发性缺水。水和钠同时丢失，但失水多于失钠，故血清钠高于正常值范围，细胞外液呈高渗状态。

【病因】

常见病因有：①摄入水分不够，如食管癌致吞咽困难，重危患者给水不足；②水分丧失过多，如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法致创面蒸发大量水分等。

【病理生理】

由于细胞外液呈高渗状态，细胞内液向细胞外液转移，导致形成以细胞内液减少为主的体液量的变化；严重时，脑细胞可因缺水导致脑功能障碍。机体对高渗性缺水的代偿机制主要有以下三方面：①细胞外液的高渗状态刺激位于视丘下部的口渴中枢，患者感到口渴而喝水，从而增加体内水分，以降低细胞外液渗透压；②细胞外液的高渗状态还可引起抗利尿激素分泌增多，使肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，从而使细胞外液的渗透压降低和恢复其容量；③如缺水加重致循环血量显著减少，还会引起醛固酮分泌增加，加强对钠和水的重吸收，以维持血容量。

【临床表现】

根据缺水程度，高渗性缺水可分为三度。

1．轻度缺水　缺水量占体重的2%～4%。患者最突出的表现是感口渴。

2．中度缺水　缺水量占体重的4%～6%。患者感极度口渴，唇干舌燥，乏力，皮肤弹性差，眼窝下陷，尿少和尿比重高。

3．重度缺水　缺水量大于体重的6%。除上述症状外，患者可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷。

【治疗原则】

尽早祛除病因，防止体液继续丢失。鼓励患者饮水，无法口服的患者，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或0．45%的低渗盐水。估计补液量的方法有：①根据临床表现估计失水量，每丧失体重的1%补液400～500ml。②根据血清钠浓度计算，补水量（ml）＝［测得血钠值（mmol/L）-正常血钠值（mmol/L）］×体重（kg）×4。注意：高渗性缺水患者虽然血清钠浓度高，但实际的情形是机体仍然缺钠，只是由于缺水更多，导致血钠浓度升高。因此，如果给高渗性缺水患者补液时，只补水分，不补钠盐，将会造成一定程度的低钠血症。

（三）低渗性缺水

低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，故血清钠低于正常值范围，细胞外液呈低渗状态。

【病因】

常见病因有：①胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐，导致大量钠随消化液排出；②大面积创面的慢性渗液；③应用排钠利尿药，如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等后，未及时补给适量的钠盐，导致体内缺钠程度多于缺水；④等渗性缺水治疗时补水过多而忽略补钠。

【病理生理】

由于细胞外液呈低渗状态，细胞外液向渗透压相对高的细胞内液转移，细胞内液增加造成细胞内水肿和细胞内低渗状态，而脑组织对此改变非常敏感，可出现进行性加重的意识障碍，同时细胞外液的低渗状态使抗利尿激素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少，尿量排出增多，细胞外液渗透压升高。但此种调节会使细胞外液总量更为减少，一旦循环血量减少，肾素-醛固酮系统兴奋，使肾排出钠减少，增加Cl-和水的重吸收。同时，循环血量的减少还会引起抗利尿激素分泌增多，使水重吸收增加。如上述代偿功能无法维持血容量时，将出现休克。

【临床表现】

低渗性缺水一般无口渴感。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度。

1．轻度缺钠　血清钠在130～135mmol/L，尿Na＋减少。患者表现为疲乏，头晕，手足麻木，厌食，尿量正常或增多、尿比重降低。

2．中度缺钠　血清钠在120～130mmol/L，尿中几乎不含氯和钠。患者除有以上临床表现外，还有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视物模糊，直立性晕倒。

3．重度缺钠　血清钠在120mmol/L以下。主要表现为严重周围循环衰竭、低血容量性休克，患者神志不清，肌痉挛性抽搐痛，腱反射减弱或消失，出现木僵甚至昏迷。

【治疗原则】

积极处理致病原因。静脉补液时应补充含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。轻、中度缺钠的患者，一般补充5%葡萄糖盐溶液；重度缺钠的患者，先输晶体溶液，后输胶体溶液，再静脉滴注高渗盐水，以进一步恢复细胞外液的渗透压。低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算：需补钠量（mmol/L）＝［正常血钠值（mmol/L）-测得血钠值（mmol/L）］×体重（kg）×0．6（女性为0．5）。

（四）水中毒

水中毒又称稀释性低钠血症。由于总入水量超过排出水量，大量的水分潴留在体内，导致循环血量增多和血浆渗透压下降。较少见。(www.daowen.com)

【病因】

常见病因有：①各种原因，如休克、心功能不全导致抗利尿激素分泌过多；②肾功能不全，不能有效排出多余水分；③静脉补充水分过多或机体摄入水分过多。

【病理生理】

由于细胞外液量骤增，血清钠浓度因被稀释而降低、细胞外液渗透压下降；细胞外液向细胞内液转移，导致细胞内水肿。细胞外液量的增加抑制了醛固酮的分泌，使远曲小管和肾小管对钠和水的重吸收减少，钠从尿中排出量增多，使血清钠和细胞外液渗透压进一步降低。

【临床表现】

根据起病的急缓程度，分为急性水中毒和慢性水中毒。急性水中毒起病急，因脑细胞水肿导致颅内压增高，引起头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等神经精神症状。慢性水中毒常表现为：体重增加、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和唾液增多等，一般无凹陷性水肿。

【治疗原则】

水中毒一经诊断，立即停止水分摄入。轻者，限制水分摄入；严重者，除禁水外，还需静脉滴注高渗盐水或利尿药促进水分的排出。一般用渗透性利尿药，如20%甘露醇或25%山梨醇200ml快速静脉滴注（20min滴完），可增加水分的排出和减轻脑水肿。

（五）水、钠代谢失调患者的护理

【护理评估】

1．了解患者发病情况

（1）了解患者的一般情况，如年龄、性别和职业。

（2）了解患者体重变化情况、近期饮食、饮水及运动情况；有无导致体液失调的相关因素。

2．评估患者身心状况

（1）评估患者生命体征、缺水的表现、神志情况，重点评估患者口渴的情况以区分缺水的类型。

（2）评估患者及其家属对疾病的认知程度、心理反应及承受能力，以便针对性采取护理措施。

【护理问题】

1．体液不足　与高热、呕吐、腹泻等导致的大量体液丢失有关。

2．营养失调（低于机体需要量）　与禁食、呕吐、腹泻及创面感染等导致的摄入量减少及分解代谢增加有关。

3．有受伤的危险　与感觉、意识障碍和缺水导致的低血压有关。

【护理措施】

1．维持正常的体液量

（1）祛除病因：采取措施预防体液失调或遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丧失。

（2）补液：遵医嘱及时、正确地补液。

补液量：包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量。①生理需要量：一般成年人每日生理需要量为液体2000～2500ml。②已丧失量：指在制定补液计划前已经丧失的体液量。轻度缺水需补充的液体量为体重的2%～4%，中度为4%～6%，重度为6%以上。③继续丧失量：又称额外丧失量，是治疗过程中继续丢失的体液量，如补液过程中出现的呕吐、出汗、胃肠道积液等。这部分丧失量的补充原则是“失多少，补多少”。体温每升高1℃，将自皮肤丧失低渗液3～5ml/kg；成年人体温达40℃，需多补充600～1000ml液体；出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml体液；气管切开患者每日经呼吸道丢失体液800～1200ml。

补液种类：遵循“缺什么，补什么”的原则。高渗性缺水以补充水分为主；低渗性缺水以补充钠盐为主，等渗性缺水补充等渗盐溶液。

补液速度：根据补液量、药物性质及心、肝、肺、肾等重要器官的功能状态调节补液速度。如各器官功能代偿良好，遵循先快后慢的原则进行分配，即第1个8h补充总量的1/2，其余1/2在后16h内均匀输入。补液期间注意观察并准确记录24h出入量，同时监测有无循环负荷过重，如呼吸水泡音、呼吸困难、中心静脉压升高、心搏过速等表现。

补液方法：补液时为了保证治疗效果，可参考以下原则。①先盐后糖：一般先输入无机盐等渗溶液，然后再输葡萄糖溶液。先输盐溶液有利于稳定细胞外液渗透压和恢复细胞外液容量，而糖进入体内则迅速被细胞利用，产生H2O和CO2，对维持渗透压意义不大。但在某些特殊情况下，如高渗性缺水患者，则要先输入5%葡萄糖溶液。②先晶后胶：一般是先输入一定量的晶体溶液，因晶体可改善血液浓缩，有利于微循环，达到扩容的效果。晶体常首选平衡盐溶液。然后输入适量胶体溶液以维持血浆胶体渗透压，从而稳定血容量。但如果是失血性休克的患者，在抢救时应尽早补充胶体溶液，如全血、血浆和右旋糖酐。③液种交替：输入液量多时，对盐类、糖类、酸类、碱类、胶体类等液体要交替输入，有利于机体发挥代偿调节作用。④尿畅补钾：缺水患者常伴有缺钾，应注意补钾。但必须在尿量达到40ml/h方可补钾。

（3）观察疗效：补液过程中，应从患者的生命体征、精神状态、脱水表现及辅助检查等方面观察治疗效果，注意不良反应。

2．改善营养状况　水、钠代谢失调的患者常因原发疾病而出现呕吐、腹泻及食欲降低而影响营养的摄入。故在纠正水、电解质失调的同时，注意营养的补充。鼓励患者进食含有丰富蛋白质、糖类、维生素和膳食纤维的食物，并注意摄入足够的水分，必要时给予肠内外营养支持。

3．防止意外损伤　水、钠代谢失调的患者可因缺水导致血压偏低，水电解质紊乱导致骨骼肌收缩乏力、活动无耐力，水中毒引起颅内压增高导致意识状态改变等病因，使患者有意外受伤的危险。针对不同病因，采取相应护理措施。

（1）血压低的患者：应定时监测血压，在改变体位时动作宜慢，避免发生直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）骨骼肌收缩乏力、活动无耐力的患者：患者除在床上主动活动外，也可由他人协助在床上做被动运动，避免长期卧床导致失用性肌萎缩。

（3）意识障碍患者：应建立安全保护措施，如加床挡保护、适当约束及加强监护，以免发生意外。

4．健康教育

（1）高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含盐饮料。

（2）有进食困难、频繁呕吐、腹泻和持续胃肠引流者，应注意补充液体和钾盐。

（3）急性肾功能不全或慢性心功能不全者，应严格限制摄入水量。