1．补泻结合，寒温适宜老年人脏腑功能低下，体质渐衰，抗病能力明显降低。补益能增强脏腑功能，调整气血阴阳偏盛偏衰，利于延寿祛病。孙思邈《千金要方》云：“四十以上则不可服泻药，须服补药。”历代医学文献所记载的老年养生祛病方药众多。近年来药理研究进一步证实，在滋补药物中，具有抗氧化清除自由基作用的药物有人参、白术、党参、黄芪、当归、何首乌、女贞子、枸杞子、山茱萸、五味子、灵芝、菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿等；增强或调整机体免疫功能的药物有黄芪、人参、山药、黄精、当归、何首乌、灵芝、淫羊藿、鹿茸、菟丝子、枸杞子、女贞子等；对机体内分泌系统有影响的药物有人参、黄芪、何首乌、杜仲、淫羊藿、肉苁蓉、鹿茸、蛤蚧、冬虫夏草及其人工菌丝等；具有调节和促进核酸、蛋白质代谢作用的药物有黄芪、人参、当归、淫羊藿、灵芝、冬虫夏草及其人工菌丝等；改善冠状动脉循环和心肌代谢作用的药物有当归、人参、黄芪、淫羊藿、灵芝、何首乌、黄精等；调节中枢神经系统的药物有人参、党参、黄芪、五味子、鹿茸、杜仲、淫羊藿等。黄芪、人参、鹿茸等有抗疲劳、增强机体耐缺氧能力的作用；肉苁蓉、枸杞子、淫羊藿、何首乌、熟地黄、杜仲、菟丝子等均含有较高的锌、锰等有益于强身抗老的微量元素。由此可见，药膳所用补益药物对人体的影响是多系统、多层次的，老年人服用滋补方药可改善多脏腑器官的功能与代谢，对身体健康是有益的。

肾病本虚标实，虚实夹杂，常见多种合并症，如单纯祛邪，则更伤正气，特别是苦寒泻下，攻逐利水，温燥发散之品，更易伤津耗液，劫伤气阴。故老年肾病治疗应扶正祛邪并施，平补平泻，缓缓图治。如老年人慢性肾衰竭患者实性体质者较少，但是治疗时经常需要使用通下泻浊之大黄，初始可选用药力较为和缓的熟大黄以缓下，配合火麻仁、郁李仁等润下之品，渐渐加大剂量，或用生大黄。需要注意泻下之品对于老年人久病脾胃衰弱者，中气不升，浊阴不降者，更易加重脾胃损伤，此时，需要与补脾益气之人参、黄芪和白术等同时使用，同时佐以紫苏梗、广藿香、砂仁等芳香醒脾之品，这样可以做到泻浊不伤正气，苦寒不损脾胃。同时还能做到化湿与泻浊同时进行。

但是，某些疾病，如系统性坏死性小血管炎，在某些阶段可以表现为阳热内盛的本质，治疗用药均加用寒药或径用寒药。正如刘完素说：“且如一切怫热郁结，不必只以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石、甘草、葱豉之类寒药，皆能开发郁结，以其本热，故得寒则散也。夫辛甘热药皆能发散者，以其力强开冲也，然发之不开者，病热转加也……是故善用之者须加用寒药，不然恐热甚，发黄惊狂或出矣”。

2．注重脾肾，五脏兼顾历代医家在治疗疾病，特别是内伤疾病时，注重先后天，兼顾脾肾，以脏腑病机为核心，特别重视精气虚损，尤以脾肾虚损最为突出，临证治疗又偏于补益。对于老年慢性肾脏病，往往需要长时间的治疗，以期缓解疾病，延缓肾脏功能和结构的破坏，防止终末期肾衰竭的出现。终末期肾衰竭的主要病机变化在中医主要归于脾肾衰败。注意治疗的一个重要目的为防止在原发病阶段或在早期肾衰竭阶段的脾肾不足向终末期肾衰竭的脾肾衰败转化。

脾胃为后天之本，水谷之海。脾胃功能对老年人肾脏病的预后，特别是远期预后有很大影响。慢性肾脏病，特别是进入肾衰竭阶段，脾胃功能失调常为非常重要的病机变化。因此调理脾胃法是治疗慢性肾脏病的重要环节，对于缓解呕恶、纳呆，改善胃肠功能障碍，缓解虚损证候，改善营养与贫血，延缓肾衰竭进展，提高患者的生活质量具有重要意义。慢性肾衰竭脾胃症状范围广泛，常贯穿于整个病程，常见食欲不振、乏力便溏等脾胃虚弱之象，临证时要特别重视调理脾胃，使脾胃健运，则气血精微生化有源。健脾和胃常用四君子汤加减，药用党参或太子参、白术、茯苓、薏苡仁，脾虚湿阻者加陈皮、半夏、制苍术、砂仁、紫苏梗等燥湿和中。因此，中医治疗本病调理脾胃尤其重要，根据脾胃病机之虚实，采取补养脾胃法、和胃降逆法、升清降浊法等重要治则。

肾虚与老年肾系疾病密切相关。无论是老年人生理性肾气虚衰，还是肾脏疾病导致的肾虚证，均需要适当的补肾药治疗，不仅有助于改善临床症状，延缓肾气虚衰的发展，而且对老年性疾病本身的治疗也是有益的。有关研究证实，老年肾虚与机体内分泌系统功能低下、免疫系统功能降低或紊乱、中枢神经系统退行性改变、自由基代谢、脂质代谢及微量元素水平有密切关系。许多补肾药膳中常用的药物，如淫羊藿、枸杞子、肉苁蓉、巴戟天、冬虫夏草等，对人体的内分泌、免疫、中枢神经系统、自由基代谢和脂质代谢及微量元素水平等，均有不同程度的调节和改善。

治疗老年肾系疾病在注重脾肾的同时，亦要兼顾五脏。理由如下：①脏腑功能相互关联，如肝肾同源；②某些疾病的形成与多个脏腑功能失调有关，如水肿的形成，与肺失宣肃、通调水道失职，脾失健运和肾失气化等有关；③某些肾系疾病在疾病发生发展过程中，某一阶段可以出现其他脏腑证候，如淋证常有少腹拘急疼痛等肝经证候，口干口苦、恶心呕吐等肝胆湿热证候；④老年人常多病相兼，且常见由肾及其他脏腑，如水肿可以出现水气凌心；癃闭可以出现邪陷心包等危机证候。因此在注重脾肾的同时，应该兼顾肝、心和肺等其他脏腑。具体应用时一定要以辨证为依据，分清标本缓急，主次分明，治疗有序，才能收效。值得一提的是，在慢性肾衰竭过程中，脾肾衰竭为本，但是少阳主枢机，具通行元气、运行水谷、决渎水道之功，慢性肾衰竭可以累及少阳病变，多因少阳枢机不利，浊邪壅塞三焦，清气不升，浊阴不降，临床证候往往表现为脘腹痞闷、恶心呕吐、纳食不香等证候，需要以和解少阳，转运枢机，取小柴胡汤加减和解方调畅少阳枢机，使浊毒泛发五脏的病理进程减慢，肾功能得以改善。

3．益气调血，祛瘀生新气血充盛调和，方可百病不生，益寿延年。盖因老年脏腑功能衰退，气机升降出入不畅，气滞则血凝；或人入老境，性情多趋抑郁，致肝气不疏，气血失于条达而为郁滞；或久病多瘀，如《素问·痹论》所云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”因此，在临证时应配以疏肝解郁，调理气血之品，常用方有逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散等。老年人多虚多瘀，补气药可选用人参、黄芪、党参、白术、山药等；养血药可选用当归、熟地黄、何首乌、鸡血藤和赭石等。人身气血贵在流通，老年人多有不同程度的血瘀之象，在选用益气养血方药时，可适当配以行气解郁、活血化瘀之品，如青皮、陈皮、郁金、丹参、鸡血藤、当归等，以达益气以解郁、补血以行瘀之功效，使机体气血充盈而流通不已，生机不息。(www.daowen.com)

活血化瘀的临床应用，应该根据老年人的病理生理特点使用。老年人急慢性肾衰竭、肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性小血管炎、高血压肾损害、缺血性肾脏病及多囊肾等，均需要强调活血化瘀。在使用活血化瘀的时候，应该在辨证的基础上使用。结合老年人的临床特点，益气养血活血为老年慢性肾衰竭的重要治则，根据老年人临床具体证候，或稍加养阴药，或稍加温阳药，以期协调体内气、血、阴、阳，可达到延缓肾衰竭进展或带病延年的目的。

4．补益适度，配伍严谨 对于老年肾脏病患者，保护肾气，培元固本固然重要，但首先必须明白，现在我们说的肾脏病是一个现代医学的概念，可能会出现肾虚，但不一定就是肾虚。治疗肾脏疾病，保护肾功能，绝对不能等同于一般意义上的“补肾”、“壮肾”。当然，对于老年肾脏疾病患者，固护肾气应该是调治的重要方面，但是绝对不是全部。另一方面，即使需要补肾，也得根据患者肾之精气阴阳之不足而合理用药，不可盲补、峻补。我们认为，老年肾病之进补，应该遵从《灵枢·终始篇》提出“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至剂”的理论，可多用甘养通补之品，同时考虑气血阴阳之偏盛偏衰，脏腑功能的不足或失调。尤其要指出的是，不宜过于温补，尤其慎用“桂附”之温燥峻猛之品，过于温燥，易于伤风动血，而出现血尿加重、血压升高等。另一方面，亦不可滥用过于滋补之品，过于滋腻，可以碍邪，助湿化热（或蕴浊），使得加重患者之脾胃不和。故肾病进补应针对气血阴阳之不足而辨证施补，同时要适度进补，循序渐进，既不可偏颇，亦不可峻补太过。

中医在古代文献中，也有大量关于老年用药问题的论述。如用药讲求方剂平和，小量缓图，“谨查阴阳所在而调之，以平为期”，并注意慎用峻毒之品，且用药中病即止，尽量简化方药，减少服药时间。《寿亲养老新书》指出：“上寿之人，血气已衰，精神减耗”，指出老年人正气不足，脏器功能亏损，“大体老人药饵，正是扶持之法，只可用温平、顺气、进食、补虚、中和之药治之”。对于大多数老年人使用一些补益之剂可能有益，但最好选用一些药性平和的品种，通常所谓的补而不腻、温而不燥之品。除病后体虚、身体极弱者外，一般少用大补、峻补药物，正如《灵枢·终始篇》所云“不可饮以至剂”。为避免补之过偏，老年保健药膳组方应法度严谨，配伍得当，补泻升降，塞通开阖，温清和理，使之既补身体之虚衰，又防药物偏颇之弊端。

老年人常有不同程度的阴虚或阳虚症状，在调补阴阳时，既要有所侧重，又要注意阴阳互补，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。

5．掌握时令，四时变化老年人四时稍失调摄，即易感受时邪而发病，且多新感引动宿疾。如春季气候阳回转温，风冷易伤机体，又复冬令以来，“拥炉熏衾，啖炙饮热”，热伏于内，每多发泄，因而常出现体热头晕，膈壅痰咳，四肢软弱，腰膝酸软等症。夏暑天气炎热，老人气弱，脾胃气机偏虚，食或不慎，含凉饮冷，则多成泄泻；若感暑热之邪引动内热，遍身汗流，心中焦渴；若感暑湿，则缠绵难愈。秋季气候转凉，调摄失宜，多发宿疾，痰涎喘嗽，寒热进退等病随之蜂起。冬令严寒，老人气虚阳弱，易感寒邪，而为喘咳、吐逆、胸痹肢麻、昏眩之疾。因而老年人保健药膳也应掌握时令，随季变化。《养老奉亲书》曾介绍老人四季保健用药之法，可供参考，如冬季“大寒之日，山药酒，肉酒，时进一杯，以扶衰弱，以御寒气。”对冬季经常患咳喘、感冒、胃脘痛的老人，则可冬病夏治，在夏季服用滋肺肾益气药膳、健脾和胃药膳等，以扶正固本，可增强其机体抗病能力，减少冬季发病。

（饶向荣张松青）